La obesidad no es algo nuevo, pero la epidemia de obesidad sí que lo es. Pasamos de tener unos cuantos reyes y reinas corpulentos, como Henry VIII o Luis VI (conocido como Louis le Gros, o “Luis el Gordo”), a una pandemia de obesidad, considerada como posiblemente la amenaza a la salud pública más grave y peor contenida de la historia. Hoy en día, un 71 por ciento de los adultos estadounidenses tienen sobrepeso, y un 40 por ciento de las personas parecen tener tanta grasa corporal que pueden clasificarse como obesas, y esto no parece tener fin.
En 2013, la American Medical Association llevó a cabo una votación para clasificar a la obesidad como una enfermedad, en contra de su propio Council on Science and Public Health. La palabra “enfermedad” implica que existe una disfunción, pero la cirugía bariátrica y los medicamentos bariátricos no solventan ningún error fisiológico. Nuestro cuerpo simplemente hace aquello para lo que se le ha diseñado cuando se encuentra con un exceso de calorías. En vez de ser un trastorno, el ganar peso podría ser una respuesta bastante normal, en personas normales, a una situación que no normal. Y, con más de un 70 por ciento de estadounidenses con sobrepeso, ya es literalmente normal.
¿Qué es la cirugía bariátrica?
La cirugía bariátrica consiste en cambiar tu sistema digestivo para ayudar con la pérdida de peso. Como explico en mi video La tasa de mortalidad de las cirugías bariátricas para la pérdida de peso, el uso de la cirugía bariátrica ha aumentado exponencialmente, de unas cuarenta mil que constaban en la primera encuesta internacional de 1998, a cientos de miles cada año solamente en los Estados Unidos. La primera técnica que se inventó, el bypass intestinal, consistía en extraer casi 6 metros de intestino.
La intervención más típica es el grapado de estómago, también conocido como gastrectomía vertical, en la cual se extrae casi todo el estómago permanentemente. Solo se deja un tubo estrecho, para restringir cuánto puede comer la persona de cada vez. Podría considerarse a la cirugía bariátrica como la versión interna del alambrado de mandíbula.
El bypass gástrico, también llamado Roux-en-Y, es la segunda cirugía bariátrica más común. Combina la restricción (el grapado del estómago para obtener una bolsa más pequeña que una pelota de golf) con una mala absorción mediante la reestructuración anatómica para evitar la primera parte del intestino delgado. Parece ser más efectivo que simplemente deshacerse de gran parte del estómago. Provoca una pérdida de un 63 por ciento del exceso de peso, en comparación con el 53 por ciento de la gastrectomía vertical.
Tras la gastrectomía vertical y el bypass gástrico Roux-en-Y, la tercera intervención bariátrica más común es la revisión para arreglar una cirugía bariátrica anterior.
¿La pérdida de peso tras la cirugía bariátrica es sostenible?
Como expliqué en el video ¿Qué tan perdurable es la pérdida de peso tras una cirugía bariátrica?, la cirugía bariátrica puede provocar pérdida de peso, pero la mayoría de los pacientes acaban recuperando parte de la grasa que perdieron en el primer año o dos, pero, cinco años después, tres cuartos mantienen al menos un 20 por ciento de la pérdida de peso.
Una trayectoria típica para alguien que empieza con obesidad, por ejemplo con 130 kg, sería bajar hasta 80 kg en los dos años siguientes a la cirugía bariátrica, pero luego volver a subir a 94 kg. Este suceso se ha achacado al hábito de “picar entre horas”, ya que quien solía comer de forma compulsiva podría pasar de darse atracones, algo muy difícil tras este tipo de cirugía, a estar comiendo cantidades pequeñas pero de forma constante durante todo el día. Tras ocho años, la mitad de los pacientes de bypass gástrico afirman tener episodios de desorden alimenticio. Como describió un especialista en obesidad pediátrica: “He visto a muchos pacientes que licuan las tabletas de chocolate con crema, para sobrepasar sus obstáculos técnicos” [como una banda gástrica].
¿La cirugía bariátrica cura la diabetes?
Como explico en el video Una comparación entre la cirugía bariátrica y la alimentación para revertir la diabetes, tras la cirugía bariátrica, sobre un 50 por ciento de las personas con diabetes y obesidad, además de un 75 por ciento de las personas con diabetes y superobesidad, entran en remisión, es decir, que tienen niveles de azúcar en la sangre normales siguiendo una dieta normal y sin medicación para la diabetes. Pero, ¿sabemos seguro que fue la cirugía?
En una clínica de cirugía bariátrica de la Universidad de Texas, unos pacientes con diabetes tipo 2 agendados para someterse a un bypass gástrico se ofrecieron voluntariamente para someterse primero a un periodo idéntico de restricción calórica, pero sin la cirugía. Se alojaron en el hospital y se les dio la misma dieta que recibirían tanto antes como después de la cirugía durante 10 días, con una media de 500 calorías al día, para simular la situación de la cirugía. A continuación, los investigadores esperaron unos meses para que los pacientes recuperasen el peso perdido y los sometieron a la cirugía real, haciendo coincidir la dieta exactamente con el experimento anterior. Es decir, eran los mismos pacientes, con la misma dieta, pero con o sin la cirugía.
Se existiera algún beneficio metabólico de la reestructuración anatómica, tendrían que tener una experiencia más favorable con la cirugía, pero, en cierta manera, hasta les fue peor. La restricción calórica sola consiguió mejoras semejantes en azúcar en sangre, función pancreática y sensibilidad a la insulina, pero hubo varias mediciones del control diabético que mejoraron significativamente más sin la cirugía. Así que la cirugía parecía haberles proporcionado una desventaja metabólica.
La restricción calórica primero saca grasa del hígado. Se cree que la causa de la diabetes tipo 2 es una acumulación de grasa en el hígado, que luego traspasa al páncreas. Todos deberíamos tener un “límite personal de grasa” para la acumulación inocua de grasa extra. Al alcanzar ese límite, la grasa empieza a depositarse en el hígado, en el cual causa resistencia a la insulina. El hígado intenta deshacerse de parte de esa grasa, que acaba atrapada en el páncreas y mata a las células que producen la insulina. Una vez ya hemos diagnosticado una diabetes, la mitad de las células productoras de insulina podrían haber sido destruidas. Pero, con una dieta baja en calorías, podemos revertir este proceso.
Un déficit calórico lo suficientemente grande puede provocar una disminución de grasa en el hígado tan grande que la sensibilidad a la insulina puede resurgir en siete días. Si este déficit continúa, el hígado deja de excretar grasa en el páncreas los suficiente como para normalizar los niveles de grasa en el páncreas en tan solo ocho semanas. Una vez dejas de superar tu límite de grasa, deberías poder volver a consumir una cantidad normal de calorías y seguir manteniendo a la diabetes a raya. La conclusión es que se puede revertir la diabetes tipo 2 con la pérdida de peso, si lo haces pronto.
Razones para no someterte a una cirugía bariátrica
Se hicieron más de treinta mil bypass intestinales antes de reconocer sus consecuencias “desastrosas” y “catastróficas”. Como hepatopatía inducida por una deficiencia de proteína, y que a menudo causa fallo hepático y muerte. Este comienzo poco favorable se considera como “una de las manchas negras en la historia de la cirugía”.
Hoy en día, las tasas de muerte tras una cirugía bariátrica son “muy bajas”, y ocurren, de media, en 1 de cada 300 a 1 de cada 500 pacientes. Pero el bypass gástrico tienen un riesgo mayor de complicaciones graves. A mucha gente le sorprende que las nuevas intervenciones quirúrgicas no requieran que se hagan pruebas antes de salir al mercado para que las apruebe la Food and Drug Administration, y, en general, están bastante exentas de cualquier escrutinio regulatorio riguroso.
De hecho, hasta un 25 por ciento de los pacientes bariátricos deben volver a quirófano debido a problemas causados por su primera cirugía bariátrica, como explico en el video Las complicaciones de la cirugía bariátrica para la pérdida de peso. Y las reoperaciones tienen mayor riesgo, con una tasa de mortalidad diez veces mayor, sin garantías de que salgan bien. Entre las posibles complicaciones encontramos fugas, fístulas, úlceras, estrecheces, erosiones, obstrucciones y reflujo ácido severo.
El bypass gástrico es una operación tan complicada, que la curva de aprendizaje puede requerir 500 operaciones para que un cirujano lo domine. El riesgo de complicaciones se estanca a partir de los 500 pacientes, y el riesgo más bajo se encuentra en los cirujanos que han hecho más de 600 operaciones de bypass. El riesgo de no salir con vida podría ser el doble para quienes han hecho menos de 75, en comparación con más de 450. Así que, si decides hacerte este operación, te recomendaría preguntarle al cirujano cuántas operaciones ha hecho, además de escoger un centro acreditado, ya que la mortalidad tiende a ser entre dos y tres veces menor que en centros no acreditados.
Aunque la cirugía vaya perfecta, necesitarás sustitutivos nutricionales de por vida, además de un seguimiento, para evitar déficits en vitaminas y minerales. Entre los cuales podemos encontrar más que un poco de anemia, osteoporosis o pérdida de cabello, sino que también hay casos de deficiencias potencialmente mortales, como beriberi, pellagra, kwashiorkor y daño neurológico, que puede manifestarse como pérdida de visión años o incluso décadas después de la cirugía en caso de deficiencia de cobre. Por desgracia, en el caso de una deficiencia grave de la vitamina B llamada tiamina, casi uno de cada tres pacientes acaban con daño cerebral permanente antes de que se detecte el problema.
Una mala absorción de nutrientes es precisamente la meta de los tratamientos como el bypass gástrico. Al cortar segmentos del intestino, puedes impedir la absorción de calorías de forma exitosa, pero a costa de impedir también la absorción de nutrientes necesarios. Incluso quienes solo se someten a tratamientos restrictivos como el grapado de estómago pueden ponerse en riesgo de sufrir deficiencias nutricionales potencialmente mortales debido al vómito persistente. Porque, sí, hasta un 60 por ciento de pacientes afirman vomitar tras su cirugía bariátrica debido a comportamientos “inapropiados” al comer (o, en otras palabras, intentar comer normal). El vómito ayuda a la pérdida de peso igual que el medicamento para alcohólicos Antabuse al usarse para que te sientas tan mal después de beber alcohol que acabes aprendiendo la lección.
El “síndrome de vaciado rápido” (dumping) puede funcionar de la misma forma. Un porcentaje alto de pacientes de bypass gástrico pueden experimentar dolor abdominal, diarrea, náuseas, hinchazón, fatiga o palpitaciones después de comer alimentos calóricos, ya que eluden el estómago y van directos al intestino. Como describen los cirujanos, no es un error, es parte del plan: “El síndrome de vaciado rápido es una parte esperada y deseada de la modificación del comportamiento, causada por la cirugía de bypass gástrico; puede disuadir al paciente de consumir alimentos densos en calorías”.
Parece que el cáncer colorrectal es el único cáncer para el cual el riesgo aumenta tras una cirugía para la obesidad. Tras una cirugía bariátrica, las tasas de muertes por cáncer rectal se triplican. La reestructuración anatómica utilizada en una de las cirugías más comunes (el bypass gástrico) puede aumentar el contacto del ácido biliar con la mucosa intestinal. Esto provoca cambios proinflamatorios que se mantienen incluso años después de la operación, y se cree que son los responsables del aumento en el riesgo de cáncer. Como contraste, perder peso mediante una dieta tiene el potencial de disminuir el riesgo de cáncer relacionado con la obesidad.
La cirugía bariátrica y la salud mental
Como te podrás imaginar, recuperar el peso después de una cirugía puede tener efectos psicológicos devastadores, ya que los pacientes sienten que su último recurso les ha fallado. Esto podría ayudarnos a explicar por qué los pacientes de cirugía bariátrica tienen un alto riesgo de depresión y suicidio.
La obesidad severa por sí sola ya podría aumentar el riesgo de depresión suicida, pero, incluso teniendo el mismo peso, quienes han pasado por quirófano tienen un riesgo más alto. Con el mismo IMC, la misma edad y el mismo género, quienes hayan pasado por una cirugía bariátrica tienen una probabilidad cuatro veces mayor de suicidarse, en comparación con quienes no hayan pasado por quirófano. Además, un análisis de imágenes de antes y después muestra que el riesgo de autolesiones aumenta después de la cirugía.
Alrededor de 1 de cada 50 pacientes de cirugía bariátrica se suicidan o acaban hospitalizados por autolesionarse o por intento de suicidio, y esta cifra solo incluye los suicidios confirmados, por lo que se excluyen todos los intentos enmascarados como sobredosis “con intención indeterminada”. Los pacientes de cirugía bariátrica también tienen un riesgo más alto de muerte accidental, aunque parte de esto puede deberse a cambios en el metabolismo del alcohol. Si le das a un paciente de bypass gástrico dos shots de vodka, debido a su alteración anatómica, los niveles de alcohol en sangre suben de golpe por encima del límite legal para conducir en cuestión de minutos. No queda claro si esto tiene algo que ver con el aumento del 25 por ciento en la prevalencia de problemas con el alcohol en el segundo año después de la operación.
Incluso quienes consiguen perder su exceso de peso y mantenerse en su nuevo peso parecen tener problemas. Tras diez años, aunque mejora la calidad de vida en lo referente a la salud física, la salud mental general tiende a deteriorase significativamente, en comparación con su estado antes de la cirugía, incluso en las personas que más peso pierden. Irónicamente, existe una noción bastante común de que la cirugía bariátrica es para quienes “quieren hacer trampas” e ir a lo fácil y escogen el método “de menor esfuerzo” para perder peso.
Perder peso no te hace perder el estigma de la obesidad. Hay estudios que sugieren que, desde el punto de vista de otros, cuando alguien ha tenido sobrepeso, siempre se le trata como a una persona gorda. Y hay un sesgo anticirugía muy fuerte, por lo que quienes deciden pasar por quirófano son juzgados con mucha negatividad (por ejemplo, se les considera menos atractivos físicamente). No es difícil imaginarse cómo el seguir siendo el objetivo de prejuicios incluso después de un cambio así puede dañar el bienestar psicológico de una persona.
¿Quién es buen candidato para una cirugía bariátrica?
Que el cuerpo gane peso cuando tiene calorías extra disponibles para consumo es un comportamiento normal. Los intentos de evitar esa subida de peso mediante medicamentos y cirugías no son un intento de corregir una anomalía en la fisiología humana, sino de reconstruir un funcionamiento normal. Se ha criticado la ironía de alterar, mediante cirugías, el funcionamiento de órganos sanos para hacerlos disfuncionales (y que absorban mal) a propósito, especialmente cuando se opera a niños. La cirugía bariátrica en niños y adolescentes se ha vuelto cada vez más común y ya se hace en niños de incluso 5 años. Los cirujanos defienden esta práctica afirmando que si creces con sobrepeso puedes acabar con cicatrices emocionales y “retraso social para toda la vida”.
Los promotores de la medicina preventiva alegan que la cirugía bariátrica es como una “ambulancia al fondo del precipicio”. Como respuesta, un defensor de la cirugía bariátrica pediátrica dijo: “A menudo se afirma que debemos centrarnos en la prevención. Por supuesto que estoy de acuerdo. Sin embargo, si alguien se está ahogando, no le dices que aprenda a nadar, sino que lo salvas”.
Se podría defender que los beneficios de la cirugía bariátrica superan a los riesgos si la alternativa es seguir con obesidad mórbida, la cual se estima que te quita trece años de vida. Aunque todavía no tenemos datos de ensayos aleatorizados, en comparación con personas con obesidad que todavía no han sido operadas, quienes sí se han sometido a la cirugía podrían vivir, de media, significativamente más. No es de sorprender que los cirujanos consideren a esta cirugía opcional como una necesidad de vida o muerte, pero los beneficios solo superan a los riesgos si no hay alternativas.
Publicidad engañosa
La publicidad de la cirugía bariátrica está llena de cuentos de hadas con finales felices y resultados muy escogidos que te ofrecen, como dijo un análisis de anuncios, “un final feliz al nivel de la Cenicienta”. Esto puede contribuir a que los pacientes tengan cierta tendencia a sobrestimar la cantidad de peso que perderán con la cirugía y a subestimar la dificultad del proceso de recuperación. La cirugía nos fuerza a realizar cambios grandes en nuestros hábitos alimenticios, y requiere que comamos bocados pequeños, lentamente, y masticando muy bien la comida. El estómago pasa de tener el volumen de dos pelotas de softball a ser como media pelota de tenis después de un grapado de estómago, y a ser como media pelota de ping-pong en el caso de un bypass gástrico o una banda gástrica.
El director fundador del Prevention Research Center de la Universidad de Yale afirmó: “Aunque la cirugía demuestre ser efectiva de forma sostenible, la necesidad de una reestructuración de la anatomía gastrointestinal natural como alternativa a un mejor uso de nuestros pies y nuestros tenedores”, es decir, del ejercicio y la dieta, “parece una parodia societaria”.
¿Es posible que exista alguna manera de perder peso de forma saludable sin tener que pasar por quirófano? Sí, y se trata de una dieta vegetal integral.
