¿Por qué los doctores estadounidenses siguen recomendando colonoscopías cuando en la mayoría de los países se recomiendan métodos de detección de cáncer de colon menos invasivos?
¿Deberíamos hacernos colonoscopias a partir de los 50?
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A pesar de que las colonoscopías causan daños graves en aproximadamente 1 de cada 350 casos, los sigmoidoscopios, que son más cortos y pequeños, tienen diez veces menos complicaciones. Pero, ¿tienen mejor resultado las colonoscopías? No lo sabemos, ya que no tenemos ningún estudio aleatorio controlado y no lo tendremos hasta 2020. Entonces, ¿qué deberíamos hacer?
El USPSTF, el organismo que dicta las directrices oficiales de prevención, considera las colonoscopías sólo una de las tres estrategias aceptables de detección de cáncer de colon. A partir de los 50 años deberíamos: o bien hacernos una prueba de sangre oculta en heces cada año, sin ninguna intervención; o una sigmoidoscopía cada cinco años, junto a una prueba de heces cada tres; o una colonoscopía cada 10 años. Y en cuanto a las colonoscopías virtuales o la nueva prueba de ADN en heces, no hay suficientes evidencias como para recomendarlas.
Aunque se recomienda terminar las exploraciones rutinarias a los 75 años, es porque se asume que has dado negativo durante 25 años desde tu 50 cumpleaños. Si tienes 75 años y nunca te has examinado, entonces probablemente sea una buena idea realizarte pruebas hasta los 80 años.
Si hay tres posibles estrategias de detección, ¿cómo se debería elegir? Se recomienda que los pacientes trabajen con sus médicos para seleccionar una, después de haber considerado los riesgos y beneficios de cada opción. Sin embargo, para que los pacientes participen en el proceso de toma de decisión, necesitan que se les de la información. El nivel al que los profesionales de la salud comunican la información necesaria no se conocía hasta que se publicó este estudio. Se grabaron consultas médicas buscando los nueve elementos de una toma de decisión informada. Discutir el papel del paciente en la toma de decisión, qué tipo de decisión se tiene que tomar, cuáles son las alternativas, cuáles son los pros y los contras de cada opción, las dudas, asegurarse que el paciente entiende sus opciones y, finalmente preguntarles qué prefieren. Ese es el papel de un buen doctor. Es tu cuerpo, es tu decisión informada.
¿Cuántos de estos nueve elementos fundamentales se comunicaron a los pacientes cuando se trataba de detección de cáncer de colon? ¿Adivinas? En la mayorías de los casos, ninguno. ¿El número promedio con el que trataron? Uno de cada nueve. Como dijo un editorial del Journal of the American Medical Association, “Hay demasiadas probabilidades y dudas que los pacientes tienen que considerar y muy poco tiempo para que los médicos las discutan con ellos”. Entonces los doctores simplemente deciden por los pacientes. Y, ¿qué eligen? La mayoría de las veces, según esta encuesta a miles de doctores, recomiendan la colonoscopía. ¿Por qué? Otros países desarrollados usan generalmente pruebas de heces o prueba de sangre oculta en heces, recomendando solo unos cuantos colonoscopías o sigmoidoscopías. Se puede deber a que a la mayoría de médicos del mundo no se les paga por tratamiento. Como un gastroenterólogo dijo, ” La colonoscopía es la gallina de los huevos de oro”.
Una investigación del New York Times concluyó que la razón por la que los doctores ganan tanto dinero es menos por una atención al paciente de primera categoría y más por planes de negocio que optimizan los ingresos, más grupos de presión, marketing y batallas territoriales. ¿Quién determina los precios de los tratamientos? La Asociación Médica Estadounidense, el principal grupo de presión de médicos. No sorprende que los gastroenterólogos ganen casi medio millón de dólares al año.
Y la Asociación Americana de Gastroenterología quiere mantenerlo así. Refiriéndose a estos artículos, el presidente de la Asociación advirtió de que la gastroenterología está siendo atacada. Los tratamientos de detección y prevención de cáncer colorectal pueden verse reducidos en volúmen, pero tienen consejos para triunfar en el mundo de pesadilla que se avecina de responsabilidad y transparencia.
¿Pero porqué promoverían las colonoscopías los doctores de atención médica primaria? Porque muchos doctores reciben lo que son básicamente sobornos por la recomendación de tratamientos. Estudiando el comportamiento de doctores antes y después de que ganasen dinero con sus propias recomendaciones, se estimó que los doctores hacen cerca de un millón más de recomendaciones cada año de las que harían si no se beneficiasen personalmente.
Para ver los gráficos, tablas, imágenes o citas a los que Dr. Greger se refiere, ver el video más arriba. Esto es sólo una aproximación del audio contribuida por Katie Schloer. La traducción y edición de este contenido fue contribuida por Wayra Navia y María Fernández.
Considera ser voluntario/a para ayudar en la página web.
- H Brenner, C Stock, M Hoffmeister. Effect of screening sigmoidoscopy and screening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies. BMJ. 2014 Apr 9;348:g2467.
- A S Brett. Flexible sigmoidoscopy for colorectal cancer screening: more evidence, persistent ironies. JAMA. 2014 Aug 13;312(6):601-2.
- F van Hees, J D Habbema, R G Meester, I Lansdorp-Vogelaar, M van Ballegooijen, A G Zauber. Should colorectal cancer screening be considered in elderly persons without previous screening? A cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med. 2014 Jun 3;160(11):750-9.
- J I Allen. The value of colonoscopy. Gastroenterology. 2014 Feb;146(2):573-5.
- B S Ling, J M Trauth, M J Fine, M K Mor, A Resnick, C H Braddock, S Bereknyei, J L Weissfeld, R E Schoen, E M Ricci, J Whittle. Informed decision-making and colorectal cancer screening: is it occurring in primary care? Med Care. 2008 Sep;46(9 Suppl 1):S23-9.
- K R Yabroff, C N Klabunde, G Yuan, T S McNeel, M L Brown, D Casciotti, D W Buckman, S Taplin. Are physicians' recommendations for colorectal cancer screening guideline-consistent? J Gen Intern Med. 2011 Feb;26(2):177-84.
- E P Whitlock, J Lin, E Liles, T Beil, R Fu. Screening for colorectal cancer: a targeted, updated systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2008 Nov 4;149(9):638-58.
- GAO Medicare:Action Needed to Address Higher Use of Anatomic Pathology Services by Providers Who Self-Refer. GAO-13-445: Published: Jun 24, 2013. Publicly Released: Jul 15, 2013.
- Rosenthal, E. June 1, 2013. “The $2.7 Trillion Medical Bill: Colonoscopies Explain Why U.S. Leads the World in Health Expenditures.” The New York Times.
- Whoriskey, P. and Keating, D. July 20, 2013. “How a secretive panel uses data that distorts doctors’ pay.” The Washington Post.
Imágenes gracias a Mamin a través de Flickr.
A pesar de que las colonoscopías causan daños graves en aproximadamente 1 de cada 350 casos, los sigmoidoscopios, que son más cortos y pequeños, tienen diez veces menos complicaciones. Pero, ¿tienen mejor resultado las colonoscopías? No lo sabemos, ya que no tenemos ningún estudio aleatorio controlado y no lo tendremos hasta 2020. Entonces, ¿qué deberíamos hacer?
El USPSTF, el organismo que dicta las directrices oficiales de prevención, considera las colonoscopías sólo una de las tres estrategias aceptables de detección de cáncer de colon. A partir de los 50 años deberíamos: o bien hacernos una prueba de sangre oculta en heces cada año, sin ninguna intervención; o una sigmoidoscopía cada cinco años, junto a una prueba de heces cada tres; o una colonoscopía cada 10 años. Y en cuanto a las colonoscopías virtuales o la nueva prueba de ADN en heces, no hay suficientes evidencias como para recomendarlas.
Aunque se recomienda terminar las exploraciones rutinarias a los 75 años, es porque se asume que has dado negativo durante 25 años desde tu 50 cumpleaños. Si tienes 75 años y nunca te has examinado, entonces probablemente sea una buena idea realizarte pruebas hasta los 80 años.
Si hay tres posibles estrategias de detección, ¿cómo se debería elegir? Se recomienda que los pacientes trabajen con sus médicos para seleccionar una, después de haber considerado los riesgos y beneficios de cada opción. Sin embargo, para que los pacientes participen en el proceso de toma de decisión, necesitan que se les de la información. El nivel al que los profesionales de la salud comunican la información necesaria no se conocía hasta que se publicó este estudio. Se grabaron consultas médicas buscando los nueve elementos de una toma de decisión informada. Discutir el papel del paciente en la toma de decisión, qué tipo de decisión se tiene que tomar, cuáles son las alternativas, cuáles son los pros y los contras de cada opción, las dudas, asegurarse que el paciente entiende sus opciones y, finalmente preguntarles qué prefieren. Ese es el papel de un buen doctor. Es tu cuerpo, es tu decisión informada.
¿Cuántos de estos nueve elementos fundamentales se comunicaron a los pacientes cuando se trataba de detección de cáncer de colon? ¿Adivinas? En la mayorías de los casos, ninguno. ¿El número promedio con el que trataron? Uno de cada nueve. Como dijo un editorial del Journal of the American Medical Association, “Hay demasiadas probabilidades y dudas que los pacientes tienen que considerar y muy poco tiempo para que los médicos las discutan con ellos”. Entonces los doctores simplemente deciden por los pacientes. Y, ¿qué eligen? La mayoría de las veces, según esta encuesta a miles de doctores, recomiendan la colonoscopía. ¿Por qué? Otros países desarrollados usan generalmente pruebas de heces o prueba de sangre oculta en heces, recomendando solo unos cuantos colonoscopías o sigmoidoscopías. Se puede deber a que a la mayoría de médicos del mundo no se les paga por tratamiento. Como un gastroenterólogo dijo, ” La colonoscopía es la gallina de los huevos de oro”.
Una investigación del New York Times concluyó que la razón por la que los doctores ganan tanto dinero es menos por una atención al paciente de primera categoría y más por planes de negocio que optimizan los ingresos, más grupos de presión, marketing y batallas territoriales. ¿Quién determina los precios de los tratamientos? La Asociación Médica Estadounidense, el principal grupo de presión de médicos. No sorprende que los gastroenterólogos ganen casi medio millón de dólares al año.
Y la Asociación Americana de Gastroenterología quiere mantenerlo así. Refiriéndose a estos artículos, el presidente de la Asociación advirtió de que la gastroenterología está siendo atacada. Los tratamientos de detección y prevención de cáncer colorectal pueden verse reducidos en volúmen, pero tienen consejos para triunfar en el mundo de pesadilla que se avecina de responsabilidad y transparencia.
¿Pero porqué promoverían las colonoscopías los doctores de atención médica primaria? Porque muchos doctores reciben lo que son básicamente sobornos por la recomendación de tratamientos. Estudiando el comportamiento de doctores antes y después de que ganasen dinero con sus propias recomendaciones, se estimó que los doctores hacen cerca de un millón más de recomendaciones cada año de las que harían si no se beneficiasen personalmente.
Para ver los gráficos, tablas, imágenes o citas a los que Dr. Greger se refiere, ver el video más arriba. Esto es sólo una aproximación del audio contribuida por Katie Schloer. La traducción y edición de este contenido fue contribuida por Wayra Navia y María Fernández.
Considera ser voluntario/a para ayudar en la página web.
- H Brenner, C Stock, M Hoffmeister. Effect of screening sigmoidoscopy and screening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies. BMJ. 2014 Apr 9;348:g2467.
- A S Brett. Flexible sigmoidoscopy for colorectal cancer screening: more evidence, persistent ironies. JAMA. 2014 Aug 13;312(6):601-2.
- F van Hees, J D Habbema, R G Meester, I Lansdorp-Vogelaar, M van Ballegooijen, A G Zauber. Should colorectal cancer screening be considered in elderly persons without previous screening? A cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med. 2014 Jun 3;160(11):750-9.
- J I Allen. The value of colonoscopy. Gastroenterology. 2014 Feb;146(2):573-5.
- B S Ling, J M Trauth, M J Fine, M K Mor, A Resnick, C H Braddock, S Bereknyei, J L Weissfeld, R E Schoen, E M Ricci, J Whittle. Informed decision-making and colorectal cancer screening: is it occurring in primary care? Med Care. 2008 Sep;46(9 Suppl 1):S23-9.
- K R Yabroff, C N Klabunde, G Yuan, T S McNeel, M L Brown, D Casciotti, D W Buckman, S Taplin. Are physicians' recommendations for colorectal cancer screening guideline-consistent? J Gen Intern Med. 2011 Feb;26(2):177-84.
- E P Whitlock, J Lin, E Liles, T Beil, R Fu. Screening for colorectal cancer: a targeted, updated systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2008 Nov 4;149(9):638-58.
- GAO Medicare:Action Needed to Address Higher Use of Anatomic Pathology Services by Providers Who Self-Refer. GAO-13-445: Published: Jun 24, 2013. Publicly Released: Jul 15, 2013.
- Rosenthal, E. June 1, 2013. “The $2.7 Trillion Medical Bill: Colonoscopies Explain Why U.S. Leads the World in Health Expenditures.” The New York Times.
- Whoriskey, P. and Keating, D. July 20, 2013. “How a secretive panel uses data that distorts doctors’ pay.” The Washington Post.
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