Friday Favorites: Densidad ósea, tasas de fracturas y vitamina D en veganos

A continuación una aproximación al contenido del audio de este video. Para ver los gráficos, tablas, imágenes o citas a los que Dr. Greger se refiere, ve el video más arriba. La traducción y edición de este contenido ha sido realizada por Daniel González voluntario activo en NutritionFacts.org.

Intro: En este video y el siguiente se explora si hay diferencia en la densidad ósea de quienes comen carne y quienes no.

La osteoporosis se ha vuelto un problema importante de salud pública en todo el mundo. La morbilidad e incluso mortalidad de las complicaciones osteoporóticas, como las fracturas de cadera, son graves. La osteoporosis se diagnostica con un nivel bajo de densidad ósea y afecta a 1 de cada 20 hombres de más de 65 años y a 1 de cada 4 mujeres. ¿Tenemos que preocuparnos por la densidad ósea de los vegetarianos y veganos?

En algunos estudios se indica que el vegetarianismo en la adolescencia puede tener un efecto favorable en los huesos en la adultez temprana, pero en realidad nos interesa la osteoporosis en edades más avanzadas. En un video anterior ¿Tienen los veganos más riesgo de osteoporosis?, hablé sobre un metanálisis donde se concluyó que la alimentación vegetariana, sobre todo la vegana, se asociaba con una densidad ósea inferior, pero solo por una cantidad clínicamente insignificante. Teniendo en cuenta la relación entre riesgo de fractura y densidad ósea, el riesgo relativo de fractura en veganos solo sería un 10 % más elevado que en los consumidores de carne, pero eso no me parece muy insignificante. He hablado sobre que las diferencias en la densidad ósea se deben principalmente a que los vegetarianos, y sobre todo veganos, tienen tasas muy bajas de obesidad. Los individuos obesos no tienen riesgo de osteoporosis porque hacen mucho ejercicio de soporte de peso solo por caminar de una habitación a la otra. Pero solo nos importa la densidad ósea porque nos importan las fracturas óseas.

¿Cuál es el riesgo de fractura en los vegetarianos en comparación con quienes no lo son? Eso ya es otra cosa. El riesgo para consumidores de carne es el mismo que para vegetarianos, pero es un 30 % más elevado para los veganos. Sobre todo eran fracturas de muñeca y de brazo; no había fracturas de cadera. Las fracturas de muñeca son de las más frecuentes y, curiosamente, ocurren por lo general en mujeres que gozan de buena salud y son activas. Es la fractura que pasa cuando te tropiezas al correr, caes y amortiguas la caída con la mano abierta. Pero el aumento del riesgo del 30 % sucedió tras controlar factores no alimenticios como actividad, ejercicio o un lugar de trabajo activo. El riesgo aumentado solo desapareció al controlarse el calcio. El riesgo de los veganos solo era más elevado cuando obtenían menos de 525 mg de calcio al día, que es igual al requisito medio estimado.

Entre quienes obtenían al menos 525 mg no existía un riesgo más elevado. El riesgo más elevado de fractura en los veganos parecía el efecto de una ingesta escasa de calcio, que es esencial para la salud ósea con independencia del tipo de dieta. No hay que beber leche. Un consumo mayor de leche y productos lácteos no está asociado con un riesgo menor de osteoporosis o fractura de cadera. En realidad, más o menos cada taza suplementaria de leche de vaca estaba asociada con un riesgo mayor al 9 % de fractura de cadera en estudios anticipados. Pero hay que obtener calcio de alguna parte. Las fuentes vegetales incluyen almendras, semillas de sésamo, tofu, leche vegetal con calcio enriquecido o las mejores fuentes: verduras de hojas oscuras, como la col rizada. Es decir, cualquier hoja verde oscura, salvo las espinacas, la remolacha, o la acelga, que son bajos en calcio.

Y la mayoría de los veganos del estudio recibían más que los 525. Hay muchos alimentos sanos llenos de calcio, pero solo funcionan si se comen. Pero esperen. ¿Y esa montaña de datos que muestra que el consumo alimenticio de calcio no se asocia con el riesgo de fracturas? Y no está demostrado que un aumento del consumo de calcio prevenga fracturas, así que no se debería recomendar para prevenir fracturas. Pero está basado en dar más calcio a quienes ya están recibiendo suficiente. Puede que sea como un efecto meseta.

Si se buscan a mujeres que solo obtienen 500 mg de calcio al día y se les distribuye suplementos de calcio al azar, las fracturas de cadera podrían descender un 40 % en 18 meses. También les dieron vitamina D y las mujeres empezaron con una deficiencia seria de vitamina D, con los niveles cercanos a 15, así que es difícil comparar los efectos del calcio y los de la vitamina D. Pero los veganos que no complementan con vitamina D en niveles más elevados también pueden descender esa cantidad durante los meses de invierno. En un estudio en Shanghai se descubrió una salud ósea similar, aunque los niveles de vitamina D habían descendido a cerca de 15. También había descendido el consumo de calcio y todavía tenían una densidad ósea similar, pero considerando ese estudio de fracturas, recomiendo que la gente se asegure de que reciben suficiente calcio y vitamina D. Pero ese estudio de fracturas se publicó en 2007. En una actualización de 2020 se descubrió un riesgo elevado de fracturas, incluso con veganos que reciben más de 700 mg de calcio al día. ¿Cómo se explica eso? Investigaremos esa pregunta a continuación.

Como indiqué en mi video sobre la densidad mineral ósea, ¿Los veganos tienen menor densidad ósea y sufren más fracturas?, los vegetarianos tienen una densidad mineral ósea ligeramente más baja en la columna vertebral. Aunque la diferencia estaba básicamente dentro del margen de error de la prueba, si la calidad ósea realmente se ve comprometida, esto podría llevar al colapso de las vértebras y a un mayor riesgo de fractura de la columna, pero no hay evidencia de tal cosa. La incidencia de fractura vertebral se halló en mujeres mayores que habían sido veganas durante la mayor parte de sus vidas: 34 años de promedio. Y a pesar de que su ingesta de calcio era muy baja, aproximadamente la mitad que la de los no veganos, y de que una cuarta parte de ellas tenía deficiencia de vitamina D, la incidencia de fracturas vertebrales no era apreciablemente diferente. Aunque los veganos tenían una mayor prevalencia de deficiencia de vitamina D y una menor ingesta de calcio en la dieta, los dos factores no se veían asociados con la pérdida ósea. De hecho, la pérdida anual de densidad mineral ósea en las caderas de los veganos era menos de la mitad que la de los que comían carne, aunque la diferencia no llegaba a ser estadísticamente significativa.

No se encontró que las mujeres vegetarianas tuvieran un mayor riesgo de sufrir ningún tipo de fractura, incluidas fracturas de muñeca en este caso, aunque entre las vegetarianas, las que consumían la menor cantidad de proteínas vegetales tenían el mayor riesgo de fractura. Aquellas que comían frijoles todos los días, o nueces, o algo así como hamburguesas vegetarianas solo tenían un tercio de las fracturas de muñeca en comparación con las vegetarianas que solo comían frijoles u otros alimentos ricos en proteínas menos de tres veces por semana. Por lo tanto, quienes consumen una dieta vegana o vegetariana pueden tener un mayor riesgo de fractura a menos que se tome la precaución de garantizar una cantidad y variedad adecuadas de alimentos ricos en proteínas (tales como cereales integrales, frutos secos y legumbres en la dieta, como frijoles, arvejas, garbanzos o lentejas). Esa es una de las razones por las que en mi aplicación gratuita la docena diaria recomiendo cereales integrales y legumbres todos los días.

Las fracturas de cadera son aún más graves. Los que comían legumbres como frijoles todos los días tenían un riesgo de fractura de cadera que era más del 60% menor, comparado con una reducción de riesgo del 40% con la proteína de carne; las “carnes” de origen vegetal estaban entre medio, con un 50% menos de riesgo de fractura de cadera.

¿Cuál es el balance final de las dietas basadas en plantas y la salud ósea, según este examen de 2020? Teóricamente, una dieta basada en plantas a largo plazo puede reducir el riesgo de osteoporosis, pero eso queda aún por demostrar. Lo que sí sabemos es que las dietas basadas en plantas, cuando existen niveles adecuados de calcio y vitamina D, no parecen tener ningún efecto perjudicial sobre la salud ósea. Pero esto se publicó en agosto de 2020. En noviembre de 2020, se publicó el seguimiento de 12 años del estudio del que hablé en mi último video sobre el riesgo comparativo de fracturas en vegetarianos frente a no vegetarianos y se encontró que las personas que no comen carne, especialmente los veganos, tenían mayores riesgos de fracturas óseas en total, también en sitios asociados con la osteoporosis, como por ejemplo fracturas de cadera. Resulta que hay unos 20 casos más en veganos por cada 1000 personas durante 10 años. Así que, si de hecho esto es causa y efecto, comer vegano supondría una probabilidad anual de 1 en 500 de tener una fractura ósea que de otro modo no habría sucedido.

¿Fue porque no comían suficientes frijoles? Aparentemente no, ya que los veganos que consumían más proteínas aparentemente tenían un mayor riesgo. ¿Tal vez fue porque no estaban recibiendo suficiente calcio? Aparentemente no, ya que los veganos que consumían más calcio aparentemente tenían un mayor riesgo.

¿Y qué pasa con los huesos y la vitamina B12? Recordemos que EPIC-Oxford, de donde provienen los datos sobre huesos, es el mismo grupo de veganos británicos que tenían una deficiencia abrumadora de B12. Más de la mitad de los veganos tenían deficiencia de B12 porque no se suplementaban adecuadamente con B12 o alimentos fortificados con B12. Esto puede conducir a niveles altos de homocisteína, que no solo aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular, sino que también pueden aumentar la actividad de las células devoradoras de huesos. Esto era en una placa de Petri, pero sí se observa una densidad mineral ósea baja en los que nacen con un defecto congénito que lleva a niveles altos de homocisteína en la sangre. Por tanto, la homocisteína sérica alta puede considerarse un factor que puede reducir tanto la masa como la calidad ósea, pero esto no se sabe hasta que se pone a prueba. Y el tratamiento para reducir la homocisteína no logró reducir el riesgo de fractura ósea. Entonces, al final, queda por establecer el efecto de la deficiencia de B12 en la salud ósea.

Bien, entonces, ¿cómo explicamos las tasas más altas de fracturas que se encuentran entre los veganos? Los investigadores concluyen que sus hallazgos sugieren que la salud ósea en los veganos requiere más investigación, pero encontraron algunas pistas. El riesgo elevado de fractura, tanto para fracturas totales como para fracturas específicamente de cadera, solo fue significativo para aquellas con un IMC (índice de masa corporal) de 22.5, que es como menos de 130 libras para una mujer de estatura mediana. Así que, parte del problema es que los veganos tienden a ser muy delgados en promedio. ¿Por qué las personas con sobrepeso y obesas están protegidas de las fracturas? Pues es bastante obvio. Tienen una amortiguación durante una caída. Tienen algo así como un cojín en sus caderas. Además, hay una enzima en el tejido graso que produce estrógeno, razón por la cual las mujeres aumentan su riesgo de cáncer de mama en un punto porcentual por cada libra que ganan en la edad adulta. Pero el estrógeno también puede tener un efecto de preservación de los huesos. Pero uno puede obtener lo mejor de ambos mundos consumiendo alimentos de soya, que previene la pérdida ósea y al mismo tiempo está asociado con una disminución del riesgo de cáncer de mama tanto para tumores con receptor de estrógeno positivo como para tumores con receptor de estrógeno negativo. Finalmente, las personas con sobrepeso y obesas también puede que tengan huesos más fuertes solo por el aumento de la carga de peso. Cargando 100 libras extra, uno hace un gran ejercicio de soporte de peso simplemente caminando de un lado a otro de la habitación. Así que, las diferencias de riesgo que vieron entre los veganos y los carnívoros probablemente se debieron, al menos en parte, a las diferencias en el IMC.

Sin embargo, yo creo que el mayor factor es la vitamina D. Gran Bretaña está en la misma latitud que Canadá. Los rayos del sol están en tal ángulo durante los meses de invierno que los niveles de vitamina D entre los veganos británicos en el invierno caen a niveles subóptimos. Lo ideal es tener alrededor de 75 nanomoles por litro o 30 nanogramos por mililitro según que unidades se usen, algo que los veganos logran en el verano. Es la vitamina del sol al fin y al cabo. Pero en el invierno, al no obtener la vitamina D que se añade a los lácteos o que se encuentra de forma natural en el pescado azul, si los veganos no toman suplementos en esas latitudes durante el invierno, sus niveles de vitamina D pueden caer demasiado.

Ahora bien, los ensayos controlados aleatorios muestran que la vitamina D por sí sola no parece reducir las tasas de fractura, pero aumentar la vitamina D y el calcio al mismo tiempo sí lo consigue. Así que, tal vez fue la combinación de una ingesta relativamente baja de vitamina D y de calcio entre los veganos lo que condujo a sus tasas más altas de fracturas. No lo sabremos con certeza hasta que realmente se ponga a prueba, y cuando se haga, pueden estar seguros de que haré un video al respecto.

• Ho-Pham LT, Nguyen ND, Nguyen TV. Effect of vegetarian diets on bone mineral density: a Bayesian meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2009;90(4):943-950.
• Karavasiloglou N, Selinger E, Gojda J, Rohrmann S, Kühn T. Differences in bone mineral density between adult vegetarians and nonvegetarians become marginal when accounting for differences in anthropometric factors. J Nutr. 2020;150(5):1266-1271.
• Shapses SA. Do we need to be concerned about bone mineral density in vegetarians and vegans? J Nutr. 2020;150(5):983-984.
• Xie L, Wang B, Cui X, Tang Q, Cai W, Shen X. Young adult vegetarians in Shanghai have comparable bone health to omnivores despite lower serum 25(Oh) vitamin D in vegans: a cross-sectional study. Asia Pac J Clin Nutr. 2019;28(2):383-388.
• Appleby P, Roddam A, Allen N, Key T. Comparative fracture risk in vegetarians and nonvegetarians in EPIC-Oxford. Eur J Clin Nutr. 2007;61(12):1400-1406.
• Bolland MJ, Leung W, Tai V, et al. Calcium intake and risk of fracture: systematic review. BMJ. 2015;351:h4580.
• Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med. 1992;327(23):1637-1642.
• Crowe FL, Steur M, Allen NE, Appleby PN, Travis RC, Key TJ. Plasma concentrations of 25-hydroxyvitamin D in meat eaters, fish eaters, vegetarians and vegans: results from the EPIC-Oxford study. Public Health Nutr. 2011;14(2):340-346.
• Malmir H, Larijani B, Esmaillzadeh A. Consumption of milk and dairy products and risk of osteoporosis and hip fracture: a systematic review and Meta-analysis. Crit Rev Food Sci Nutr. 2020;60(10):1722-1737.
• Thorpe DL, Knutsen SF, Beeson WL, Rajaram S, Fraser GE. Effects of meat consumption and vegetarian diet on risk of wrist fracture over 25 years in a cohort of peri- and postmenopausal women. Public Health Nutr. 2008;11(6):564-572.
• Hsu E. Plant-based diets and bone health: sorting through the evidence. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2020;27(4):248-252.
• Movassagh EZ, Baxter-Jones ADG, Kontulainen S, Whiting S, Szafron M, Vatanparast H. Vegetarian-style dietary pattern during adolescence has long-term positive impact on bone from adolescence to young adulthood: a longitudinal study. Nutr J. 2018;17(1):36.
• Qiao D, Li Y, Liu X, et al. Association of obesity with bone mineral density and osteoporosis in adults: a systematic review and meta-analysis. Public Health. 2020;180:22-28.
• Tong TYN, Appleby PN, Armstrong MEG, et al. Vegetarian and vegan diets and risks of total and site-specific fractures: results from the prospective EPIC-Oxford study. BMC Med. 2020;18(1):353.
• Shapses SA. Do we need to be concerned about bone mineral density in vegetarians and vegans? J Nutr. 2020;150(5):983-4.
• Ho-Pham LT, Vu BQ, Lai TQ, Nguyen ND, Nguyen TV. Vegetarianism, bone loss, fracture and vitamin D: a longitudinal study in Asian vegans and non-vegans. Eur J Clin Nutr. 2012;66(1):75-82.
• Thorpe DL, Knutsen SF, Beeson WL, Rajaram S, Fraser GE. Effects of meat consumption and vegetarian diet on risk of wrist fracture over 25 years in a cohort of peri- and postmenopausal women. Public Health Nutr. 2008;11(6):564-72.
• Lousuebsakul-Matthews V, Thorpe DL, Knutsen R, Beeson WL, Fraser GE, Knutsen SF. Legumes and meat analogues consumption are associated with hip fracture risk independently of meat intake among Caucasian men and women: the Adventist Health Study-2. Public Health Nutr. 2014;17(10):2333-43.
• Hsu E. Plant-based diets and bone health: sorting through the evidence. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2020;27(4):248-52.
• Tong TYN, Appleby PN, Armstrong MEG, et al. Vegetarian and vegan diets and risks of total and site-specific fractures: results from the prospective EPIC-Oxford study. BMC Med. 2020;18(1):353.
• Appleby P, Roddam A, Allen N, Key T. Comparative fracture risk in vegetarians and nonvegetarians in EPIC-Oxford. Eur J Clin Nutr. 2007;61(12):1400-6.
• Macêdo LLG, Carvalho CMRG, Cavalcanti JC, Freitas BJESA. Vitamin B12, bone mineral density and fracture risk in adults: A systematic review. Rev Assoc Med Bras (1992). 2017;63(9):801-9.
• Gilsing AMJ, Crowe FL, Lloyd-Wright Z, et al. Serum concentrations of vitamin B12 and folate in British male omnivores, vegetarians and vegans: results from a cross-sectional analysis of the EPIC-Oxford cohort study. Eur J Clin Nutr. 2010;64(9):933-9.
• Herrmann M, Widmann T, Colaianni G, Colucci S, Zallone A, Herrmann W. Increased osteoclast activity in the presence of increased homocysteine concentrations. Clin Chem. 2005;51(12):2348-53.
• Weber DR, Coughlin C, Brodsky JL, et al. Low bone mineral density is a common finding in patients with homocystinuria. Mol Genet Metab. 2016;117(3):351-4.
• Saito M, Marumo K. The effects of homocysteine on the skeleton. Curr Osteoporos Rep. 2018;16(5):554-60.
• Garcia Lopez M, Baron JA, Omsland TK, Søgaard AJ, Meyer HE. Homocysteine-lowering treatment and the risk of fracture: secondary analysis of a randomized controlled trial and an updated meta-analysis. JBMR Plus. 2018;2(5):295-303.
• Tong TYN, Appleby PN, Armstrong MEG, et al. Vegetarian and vegan diets and risks of total and site-specific fractures: results from the prospective EPIC-Oxford study. Supplementary Info. BMC Med. 2020;18(1):353. (DIRECT DOWNLOAD)
• Kyrgiou M, Kalliala I, Markozannes G, et al. Adiposity and cancer at major anatomical sites: umbrella review of the literature. BMJ. 2017;356:j477.
• Lydeking-Olsen E, Jens-Erik Beck-Jensen, Setchell KDR, Trine Holm-Jensen. Soymilk or progesterone for prevention of bone loss--a 2 year randomized, placebo-controlled trial. Eur J Nutr. 2004;43(4):246-57.
• Okekunle AP, Gao J, Wu X, Feng R, Sun C. Higher dietary soy intake appears inversely related to breast cancer risk independent of estrogen receptor breast cancer phenotypes. Heliyon. 2020;6(7):e04228.
• Crowe FL, Steur M, Allen NE, Appleby PN, Travis RC, Key TJ. Plasma concentrations of 25-hydroxyvitamin D in meat eaters, fish eaters, vegetarians and vegans: results from the EPIC-Oxford study. Public Health Nutr. 2011;14(2):340-6.
• Yao P, Bennett D, Mafham M, et al. Vitamin d and calcium for the prevention of fracture: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open. 2019;2(12):e1917789.

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