Friday Favorites: ¿Qué tan efectiva es la quimioterapia?¿Cuánto mejora la supervivencia?

A continuación una aproximación al contenido del audio de este video. Para ver los gráficos, tablas, imágenes o citas a los que Dr. Greger se refiere, ve el video más arriba. La traducción y edición de este contenido ha sido realizada por Antonio Galán voluntario activo en NutritionFacts.org.

Introducción: La quimioterapia es uno de los tratamientos más comunes contra el cáncer. ¿Qué tan eficaz es para mejorar la supervivencia y la calidad de vida? Este video y el siguiente responderán a esas preguntas.

Durante las próximas décadas, el número de nuevos casos de cáncer seguirá en drástico aumento. ¿Estamos ganando la guerra contra el cáncer? Por desgracia, en general no lo estamos consiguiendo, pese a la introducción de cientos de nuevos medicamentos contra el cáncer. 

La guerra contra el cáncer se ha comparado con la guerra contra el terrorismo. Por más que ataques con drones, es casi imposible matar a todos los malos y por muy preciso que sea el bombardeo, siempre debe considerarse el daño colateral. La toxicidad de la terapia contra el cáncer puede ser debilitante, no solo para la salud. También está la “toxicidad financiera”. 

Los medicamentos patentados contra el cáncer tienen un precio de hasta casi mil dólares al día. Incluso con seguro de salud, el costo promedio para las pacientes de cáncer de mama en estadio IV, por ejemplo, puede ser de $190 000 dólares. Ya es lo bastante malo luchar por tu vida como para encima llevar a tu familia a la quiebra (un problema que sigue siendo común). 

¿Cómo olvidar la historia apócrifa de Walter White, con dos empleos más un seguro de salud, y seguía sin poder pagar su tratamiento contra el cáncer? No todos están dispuestos a abrir su propio laboratorio de metanfetaminas, pero muchos están dispuestos a ir a la quiebra. Una gran proporción de pacientes con cáncer declararon estar dispuestos a ir a la quiebra o vender sus casas para pagar el tratamiento. Bueno, ¿no se justifican los altos precios si los nuevos tratamientos ofrecen beneficios significativos a los pacientes? Te sorprenderá descubrir que muchos medicamentos contra el cáncer aprobados por la FDA podrían carecer de beneficios clínicos.

Entonces, ¿cómo los aprobó la FDA? “La mayoría de las aprobaciones de medicamentos contra el cáncer se basan en criterios de valoración secundarios débiles o no probados y los estudios posteriores a la comercialización rara vez validan la eficacia y seguridad de estos medicamentos con criterios de valoración centrados en el paciente”. Déjame explicar lo que eso significa. Los nuevos fármacos de quimioterapia se aprueban cada vez más solo en función de los denominados criterios de valoración secundarios, que en vez de mirar lo realmente importante, la supervivencia o la calidad de vida, aprueban medicamentos basados en cosas como la “tasa de respuesta” o la reducción del tumor. ¿A quién le importa si el tumor se encoge si en realidad no aumenta su cantidad o calidad de vida? Aunque no lo parezca, el mero encogimiento tumoral en un TAC o resonancia magnética no tiene relación necesaria con mejoras en la supervivencia o los síntomas. De hecho, la mayoría de los estudios que realmente han seguido a los sujetos encontraron bajas correlaciones con la supervivencia. El análisis exhaustivo más reciente encontró que el 90 % de los estudios de dichos ensayos de validación encontraron poca correlación con la supervivencia general.

De los 36 nuevos fármacos de quimioterapia aprobados por la FDA en base a este tipo de criterios de valoración secundarios, al ponerlos a prueba en el mundo real, solo 1 de cada 7 demostró extender la vida, la mitad fracasó explícitamente y el resto sigue sin someterse a prueba, lo que revela “que la mayoría de los fármacos aprobados contra el cáncer no mejoran los criterios de valoración clínicamente relevantes”. “Ya es malo pagar esos precios exorbitantes por medicamentos que funcionan, pero cobrar a pacientes vulnerables por fármacos sin pruebas de que realmente mejoren la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes es inadmisible”.

¿Por qué la FDA no exige pruebas de que los medicamentos de quimioterapia realmente benefician a los pacientes antes de aprobarlos? Las farmacéuticas dicen que requerir ensayos aleatorizados y controlados con medidas significativas tomaría demasiado tiempo, pero la reducción del tiempo del estudio utilizando criterios de valoración secundarios en lugar de la supervivencia general se estima en solo 11 meses. En lugar de tardar 7,3 años de media en llegar al mercado tardarían 8,2 años. Sí, queremos sacar estos medicamentos tan pronto como sea posible, pero solo si realmente van a ayudar a la gente.

¿Los medicamentos contra el cáncer mejoran la supervivencia o la calidad de vida? “No necesitas saberlo, según nuestro deficiente sistema regulador”. Las cosas no están mucho mejor en Europa. Una evaluación sistemática de los medicamentos de quimioterapia aprobados mostró que la mayoría entró en el mercado sin probar sus beneficios sobre la supervivencia o la calidad de vida. Incluso años después, todavía no había evidencia concluyente de que estos medicamentos ofrecieran algún beneficio, y, cuando lo había, solía ser marginal.

Por eso encontramos editoriales en la Revista del Instituto Nacional del Cáncer que mencionan a Hans Christian Andersen, autor del cuento El vestido nuevo del emperador. “Todos estos estudios convergen en una conclusión singular: solo una minoría de los nuevos fármacos contra el cáncer aprobados por las autoridades reguladoras estadounidenses y europeas en los últimos años brindan beneficios clínicamente significativos a los pacientes”. De hecho, algunas muertes relacionadas con el cáncer pueden acelerarse, o incluso ser causadas, por los efectos tóxicos de la quimioterapia, no por el propio cáncer. Según una revisión de decenas de miles de pacientes con cáncer, en hasta un 27 % de los casos fue el tratamiento del cáncer el que causó o aceleró la muerte. Bien, pero podría valer la pena ese riesgo si el beneficio potencial fuera lo suficientemente grande. Ese es el tema de mi próximo video: ¿Cuánto mejora la supervivencia la quimioterapia?

Aunque a menudo los nuevos medicamentos contra el cáncer se anuncian como avances revolucionarios, la mayoría ofrece beneficios muy modestos. En mi último video, cité un editorial reciente en el Journal of the National Cancer Institute que sugiere que la mayoría de los nuevos medicamentos contra el cáncer no brindan beneficios clínicamente significativos en absoluto. Al menos cuando se demuestra que son ineficaces, son retirados del mercado, ¿verdad? No. Incluso cuando los estudios posteriores a la comercialización muestran que los nuevos medicamentos no tienen ningún beneficio clínicamente significativo en comparación no solo con los medicamentos más antiguos, sino en comparación con nada, con un placebo, la mayoría de los medicamentos de quimioterapia conservan la aprobación de la FDA y permanecen en el mercado, incluso a los mismos precios ridículos. De hecho, el medicamento más caro que observaron, el que costaba $169 836 al año, no mejoró en absoluto la supervivencia general y, de hecho, empeoró la calidad de vida. Eso es $ 169 000 solo para hacerte sentir peor sin ningún beneficio. ¿Por qué pagar un centavo por un tratamiento que en realidad no ayuda?

Incluso cuando mejoran la supervivencia, ¿qué significa eso? Actualmente, la tendencia es que las grandes farmacéuticas diseñen grandes ensayos que puedan detectar diferencias estadísticamente significativas, pero a menudo triviales, en los criterios de valoración de supervivencia. Por ejemplo, echa un vistazo a este famoso estudio. La adición de este segundo fármaco, erlotinib, a la gemcitabina para el cáncer de páncreas avanzado prolongó significativamente la supervivencia general. Sí, sufrieron más efectos secundarios, pero no solo estamos hablando de la contracción del tumor, sino que vivieron significativamente más tiempo. El grupo placebo solo vivió 5,91 meses, mientras que el grupo de fármacos añadidos sobrevivió hasta…6,24 meses. Espera un segundo. Solo vivieron un tercio de un mes más; son solo 10 días. ¿Todos los efectos secundarios y gastos por un promedio de solo 10 días? Es por eso que los médicos no deberían usar jerga estadística “mejora significativa en la supervivencia” al informar a los pacientes sobre los beneficios de un nuevo tratamiento. Cuando los pacientes escuchan la palabra “supervivencia”, no piensan en una semana y media.

Si reúnes todos los nuevos medicamentos de quimioterapia que han sido aprobados durante los últimos doce años, el beneficio promedio de supervivencia general es de solo 2,1 meses. Dos meses son dos meses, no quiero restar importancia a eso, pero una y otra vez, las encuestas han indicado que los pacientes esperan mucho más. Increíblemente, alrededor de tres cuartas partes de los pacientes con cáncer de pulmón o colorrectal metastásico informaron no haber comprendido que su quimioterapia no tenía ninguna probabilidad de curar su cáncer. Quiero decir, ese es el tratamiento primario, pero la quimioterapia no cura; solo logra obtener unas semanas o meses más. ¿Por qué no se les dijo eso a la mayoría de los pacientes? No es que estuvieran siendo demasiado optimistas, explicó el investigador. Tenían la creencia errónea de que el tratamiento ofrecía una oportunidad de curación cuando de hecho no la ofrecía. Eso priva a los pacientes de la oportunidad de sopesar los riesgos y beneficios y tomar sus propias decisiones sobre su propio cuerpo.

Si le pregunta a los pacientes de cáncer, la mayoría quiere al menos medio año para soportar los efectos secundarios, lo que sugiere que la mayoría de los pacientes de cáncer podrían no elegir la quimioterapia si supieran lo poco que realmente se beneficiarían. Pero cada persona es diferente. Un paciente que entrevistaron dijo que vivir incluso una semana más valdría la pena; mientras que otro dijo que ni siquiera querrían hacer quimioterapia por dos años adicionales de vida, ya que no querrían que nada interfiriera con la calidad del tiempo que les quedaba. De cualquier manera, la gente merece saber la verdad. Me parece revelador que los oncólogos y las propias enfermeras oncológicas expresen menos disposición a aceptar la quimioterapia intensiva, dadas las toxicidades asociadas. La mayoría de los medicamentos de quimioterapia son citotóxicos, lo que significa que funcionan eliminando las células cancerosas, pero también eliminan algunas células sanas como daño colateral, por lo que pueden dañar nuestros nervios, causar insuficiencia cardíaca irreversible, desprender el revestimiento del intestino o dañar el sistema inmunitario.

Sin embargo, las compañías farmacéuticas frecuentemente minimizan los riesgos, por ejemplo, describiendo este medicamento para el cáncer de mama como que tiene perfiles de efectos secundarios “aceptables” para la mayoría de las pacientes, o este medicamento para el cáncer de páncreas como que tiene un “perfil de seguridad manejable y generalmente reversible”. Estos fueron estudios publicados en las principales revistas médicas. Naturalmente, los lectores toman estas declaraciones como ciertas. Sin embargo, si nos fijamos en los datos, el número de efectos secundarios graves, incluso potencialmente mortales, fue el doble, o incluso cinco veces mayor, en el nuevo medicamento contra el cáncer de mama. Y los efectos secundarios “manejables y en su mayoría reversibles” evidentemente no se referían a aquellos que fallecieron a causa de la droga. Me gusta cómo incluso incluyeron algo como una hoja de trucos. ¿Toxicidad aceptable? ¿Aceptable para quién? ¿Manejable? Los eventos graves y las muertes nunca pueden considerarse manejables. ¿Y probable? ¿Quién se apuntaría a un medicamento cuya toxicidad solo podría describirse como probable? ¿Favorable? ¿Comparado con qué? ¿Tolerable? Eso lo decide el paciente. Y cualquier droga que mate a la gente difícilmente puede ser considerada segura.

Aún así, los pacientes pueden considerar que vale la pena el riesgo. Para algunos tipos de cáncer, hemos hecho grandes avances. Cáncer testicular, por ejemplo. Hay una probabilidad de más de uno en tres de que la quimioterapia permita sobrevivir al menos hasta cinco años. Lo mismo con la enfermedad de Hodgkin, una forma relativamente rara de linfoma. Pero incluso cuando los investigadores apuntan a equivocarse hacia sobreestimar el beneficio, para nuestros cánceres más comunes: colon, pulmón, mama y próstata, las posibilidades de que la quimioterapia permita llegar a la supervivencia de cinco años parecen ser más como 1 o 2 por ciento.

Considera ser voluntario/a para ayudar en la página web.

• Kim C, Prasad V. Cancer Drugs Approved on the Basis of a Surrogate End Point and Subsequent Overall Survival: An Analysis of 5 Years of US Food and Drug Administration Approvals. JAMA Intern Med. 2015;175(12):1992-4.
• Prasad V, Kim C, Burotto M, Vandross A. The Strength of Association Between Surrogate End Points and Survival in Oncology: A Systematic Review of Trial-Level Meta-analyses. JAMA Intern Med. 2015;175(8):1389.
• Cleeland CS, Allen JD, Roberts SA, et al. Reducing the toxicity of cancer therapy: recognizing needs, taking action. Nat Rev Clin Oncol. 2012;9(8):471-8.
• Gilligan T. Is There Such a Thing as a Cancer Treatment That Isn’t Worth Its Cost? Oncologist. 2012;17(1):3-4.
• Hine C, Mitchell JR. Saying No to Drugs: Fasting Protects Hematopoietic Stem Cells from Chemotherapy and Aging. Cell Stem Cell. 2014;14(6):704-5.
• Khoja L, Mcgurk A, O'hara C, Chow S, Hasan J. Mortality within 30 days following systemic anti-cancer therapy, a review of all cases over a 4 year period in a tertiary cancer centre. Eur J Cancer. 2015;51(2):233-40.
• Huang S. The War on Cancer: Lessons from the War on Terror. Front Oncol. 2014;4.
• Hanahan D. Rethinking the war on cancer. Lancet. 2014;383(9916):558-63.
• Wright JD. Financial Toxicity: A Severe But Underrecognized Side Effect for Cancer Patients. Gynecol Oncol. 2019;154(1):1-2.
• Collado L, Brownell I. The crippling financial toxicity of cancer in the United States. Cancer Biol Ther. 2019;20(10):1301-3.
• Himmelstein DU, Lawless RM, Thorne D, Foohey P, Woolhandler S. Medical bankruptcy: still common despite the affordable care act. Am J Public Health. 2019;109(3):431-3.
• Chino F, Peppercorn JM, Rushing C, et al. Going for broke: a longitudinal study of patient-reported financial sacrifice in cancer care. J Oncol Pract. 2018;14(9):e533-46.
• Fojo T, Mailankody S, Lo A. Unintended consequences of expensive cancer therapeutics—the pursuit of marginal indications and a me-too mentality that stifles innovation and creativity: the John Conley Lecture. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;140(12):1225-36.
• Salas-Vega S, Iliopoulos O, Mossialos E. Assessment of Overall Survival, Quality of Life, and Safety Benefits Associated With New Cancer Medicines. JAMA Oncol. 2017;3(3):382.
• Chen EY, Joshi SK, Tran A, Prasad V. Estimation of study time reduction using surrogate end points rather than overall survival in oncology clinical trials. JAMA Intern Med. 2019;179(5):642-7.
• DiMagno SSP, Glickman A, Emanuel EJ. Accelerated Approval of Cancer Drugs—Righting the Ship of the US Food and Drug Administration. JAMA Intern Med. 2019;179(7):922.
• Zettler M, Basch E, Nabhan C. Surrogate End Points and Patient-Reported Outcomes for Novel Oncology Drugs Approved Between 2011 and 2017. JAMA Oncol. 2019;5(9):1358.
• Cohen D. Cancer drugs: high price, uncertain value. BMJ. 2017;359:j4543.
• Das M. Many FDA-approved cancer drugs might lack clinical benefit. Lancet Oncol. 2018;19(2):e82.
• Davis C, Naci H, Gurpinar E, Poplavska E, Pinto A, Aggarwal A. Availability of evidence of benefits on overall survival and quality of life of cancer drugs approved by European Medicines Agency: retrospective cohort study of drug approvals 2009-13. BMJ. 2017;359:j4530.
• Aggarwal A. Demand cancer drugs that truly help patients. Nature. 2018;556(7700):151.
• Prasad V. Do cancer drugs improve survival or quality of life? BMJ. 2017;359:j4528.
• Schilsky RL, Schnipper LE. Hans christian andersen and the value of new cancer treatments. J Natl Cancer Inst. 2018;110(5):441-2.
• Ocana A, Tannock IF. When are “positive” clinical trials in oncology truly positive? J Natl Cancer Inst. 2011;103(1):16-20.
• Cleeland CS, Allen JD, Roberts SA, et al. Reducing the toxicity of cancer therapy: recognizing needs, taking action. Nat Rev Clin Oncol. 2012;9(8):471-8.
• Fojo T, Mailankody S, Lo A. Unintended consequences of expensive cancer therapeutics—the pursuit of marginal indications and a me-too mentality that stifles innovation and creativity: the John Conley Lecture. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;140(12):1225-36.
• Garg PK, Jain BK. New cancer drugs at the cost of bankruptcy: will the oncologist tell the patients the benefit in terms of days/weeks added to life? Oncologist. 2014;19(12):1291.
• Silvestri G, Pritchard R, Welch HG. Preferences for chemotherapy in patients with advanced non-small cell lung cancer: descriptive study based on scripted interviews. BMJ. 1998;317(7161):771-5.
• Abola MV, Prasad V. The use of superlatives in cancer research. JAMA Oncol. 2016;2(1):139-41.
• DiMagno SSP, Emanuel EJ. Pricing a year of progression-free survival: when is the cost of cancer drugs unreasonable? JAMA Dermatol. 2019;155(1):15-6.
• Rupp T, Zuckerman D. Quality of life, overall survival, and costs of cancer drugs approved based on surrogate endpoints. JAMA Intern Med. 2017;177(2):276-7.
• Schilsky RL, Schnipper LE. Hans Christian Andersen and the value of new cancer treatments. J Natl Cancer Inst. 2018;110(5):441-2.
• Hutchinson L. Palliative care. Chemotherapy and hope of cancer cure: dying expectations. Nat Rev Clin Oncol. 2012;9(12):668.
• Pawlik TM, Devon KM, Fields CA, Hinshaw DB. What are patients’ expectations about the effects of chemotherapy for advanced cancer? J Am Coll Surg. 2014;219(3):588-90.
• Weeks JC, Catalano PJ, Cronin A, et al. Patients’ expectations about effects of chemotherapy for advanced cancer. N Engl J Med. 2012;367(17):1616-25.
• Gyawali B, Shimokata T, Honda K, Ando Y. Reporting harms more transparently in trials of cancer drugs. BMJ. 2018;363:k4383.
• Slevin ML, Stubbs L, Plant HJ, et al. Attitudes to chemotherapy: comparing views of patients with cancer with those of doctors, nurses, and general public. BMJ. 1990;300(6737):1458-60.
• Morgan G, Ward R, Barton M. The contribution of cytotoxic chemotherapy to 5-year survival in adult malignancies. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2004;16(8):549-60.
• Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al. Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: a phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol. 2007;25(15):1960-6.
• Savage P, Stebbing J, Bower M, Crook T. Why does cytotoxic chemotherapy cure only some cancers? Nat Clin Pract Oncol. 2009;6(1):43-52.

Gráficos de Avo Media