Los estudios obervacionales muestran resultados similares a los ensayos aleatorizados controlados

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¿Cuán legítima es la crítica corporativa común de la bibliografía sobre nutrición que la credibilidad de los estudios observacionales es cuestionable?

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A continuación una aproximación al contenido del audio de este video. Para ver los gráficos, tablas, imágenes o citas a los que Dr. Greger se refiere, ve el video más arriba. La traducción y edición de este contenido ha sido realizada por María Belén Oliva voluntaria activa en NutritionFacts.org.

Si bien los ensayos aleatorizados controlados son confiables para evaluar intervenciones como los fármacos, son difíciles de hacer con la dieta. Las enfermedades dietéticas pueden tardar décadas en desarrollarse. No se le puede dar a la gente comida placebo, y es difícil hacer que se apeguen a las dietas asignadas, en especial por los años que se tarda en ver los efectos en los parámetros difíciles como las afecciones cardíacas o el cáncer. Por eso tenemos que usar estudios observacionales de muchas personas y sus dietas a lo largo del tiempo para ver qué alimentos se relacionarían con qué enfermedades. Y resulta interesante, si comparas los datos obtenidos de estudios observacionales de población frente a ensayos aleatorizados, en promedio, hay poca evidencia de diferencias significativas entre los hallazgos. No solo en la misma dirección del efecto, sino de la misma magnitud general del efecto en cerca del 90 por ciento de los tratamientos que observaron.

Pero, ¿qué pasa con la disparidad de la terapia de reemplazo hormonal de la que hablé en el último video? Resulta que cuando se vuelven a miran los datos, solo se trata de una diferencia en el momento en que se empezó con el Premarin, y mostraron los mismos resultados después de todo.

Aún si los ensayos observacionales brindaran pruebas de menor calidad, tal vez no necesitemos el mismo nivel de certeza cuando le decimos a alguien que coma más brócoli o beba menos refresco, comparado con la decisión de si quieres o no recetar fármacos. Después de todo, los fármacos recetados son la tercera causa principal de muerte en los Estados Unidos. Primero están las enfermedades cardíacas, el cáncer, y luego los médicos. Cerca de 100 000 estadounidenses mueren cada año por los efectos secundarios de fármacos recetados tomados según las indicaciones. Así que, dados los grandes riesgos, es mejor que tengas pruebas sólidas de que existen beneficios que superan los riesgos. Se juega con fuego; así que sí que quiero ensayos aleatorizados doble ciego, controlados por placebo para los fármacos. Pero, cuando le dices a la gente que coma menos donas, no necesitas el mismo nivel de prueba.

Al final, el artículo sobre el azúcar financiado por la industria que concluye que las pautas dietéticas que establecen su reducción no son confiables, porque se basan en tales "pruebas de baja calidad", entre comillas, es un ejemplo del mal uso del paradigma de los ensayos de fármacos en la investigación nutricional. Dices sí, pero ¿qué se suponía que debían hacer los autores? Si GRADE es la forma en que se juzgan las pautas, entonces no puedes culparlas. Pero no, existen otras formas, como por ejemplo: NutriGrade, un sistema de puntuación específicamente diseñado para evaluar y juzgar el nivel de la evidencia en la investigación nutricional. 

Una de las cosas que me gusta de NutriGrade es que tiene en cuenta el sesgo de financiación, así que los ensayos financiados por la industria tienen menos puntos, no es de extrañar que los autores financiados por la industria escogieran en su lugar el método de fármacos inapropiado. HEALM es otra, Jerarquías de Evidencia Aplicadas a la Medicina de la Forma de Vida, diseñada específicamente porque las herramientas existentes como el GRADO no son opciones viables cuando se trata de preguntas que no se pueden abordar del todo mediante ensayos aleatorizados controlados (RCT). Cada método de investigación tiene su contribución única. En un laboratorio, se exploran los mecanismos exactos, los RCT demuestran la causa y el efecto, y los estudios poblacionales grandes pueden estudiar muchísimas personas a la vez durante décadas.

Tomemos la historia de las grasas trans, por ejemplo. Teníamos ensayos aleatorizados controlados que mostraban que las grasas trans aumentaban los factores de riesgo de enfermedades cardíacas, y teníamos estudios poblacionales que mostraban que cuanto más grasas trans comía la gente, más enfermedades cardíacas tenían. Así que, juntos, estos estudios forjaron un sólido argumento de los efectos nocivos de los efectos nocivos de consumir grasas trans en las afecciones cardíacas, y entonces, se quitó, en gran medida, del suministro alimenticio del país, y se evitaron hasta 200.000 ataques cardíacos cada año. Ahora bien, es cierto que nunca tuvimos ensayos aleatorizados controlados que revisaran parámetros difíciles, como ataques cardíacos y muerte, porque eso llevaría años de aleatorizar a la gente a que coma latas de Crisco todos los días. No puedes permitir que lo perfecto sea enemigo de lo bueno cuando hay muchísimas vidas en juego.

Los funcionarios de salud pública tienen que trabajar con el mejor equilibrio de evidencia disponible. Es como cuando establecemos límites máximos tolerables para la exposición al plomo o los PCB. No es como si aleatorizáramos a los niños para que bebieran diferentes niveles de plomo y viéramos quién crecía con daños cerebrales tolerables. No se puede hacer ese tipo de experimentos; por ende, se tiene que extraer pruebas de todas las fuentes posibles y hacer su mejor aproximación.

“Aún si los RCT no están disponibles o no se pueden llevar a cabo, hay mucha evidencia de estudios observacionales sobre las causas nutricionales de muchos cánceres, como en la carne roja, lo que aumenta el riesgo de cáncer colorrectal”. Así que, si las pautas dietéticas destinadas a la prevención del cáncer se evaluaran con el enfoque de GRADE diseñado por fármacos, llegarían a la misma conclusión que el artículo sobre el azúcar: evidencia de baja calidad. No sorprende que una institución financiada por la industria cárnica contratara al mismo tipo que ayudó a idear y diseñar el estudio financiado por la industria azucarera. Y, el autor principal que dice que podemos obviar las directrices dietéticas para reducir el consumo de carne roja y procesada, porque usaron los métodos de GRADE para puntuar la certeza de la evidencia, y aunque las pautas dietéticas actuales recomiendan limitar el consumo de carne, sus resultados demostraron predeciblemente que la evidencia era de baja calidad. 

Antes de sumergirme en los artículos sobre la carne, hay una última ironía sobre el artículo del azúcar. Los autores usaron la incongruencia de las recomendaciones exactas de las directrices sobre el azúcar durante 20 años para plantear inquietudes sobre la calidad de las directrices. Obviamente, esperaríamos que las directrices evolucionaran, pero las más recientes muestran una notable coherencia, salvo una: la directriz del Instituto de Medicina de 2002 que dijo que una cuarta parte de tu dieta podría ser solo azúcar sin correr en deficiencias. Pero ese caso lo financió, en parte, el instituto de galletas y dulces financiado por Coca Cola, Pepsi, que ahora dice, oye, como las recomendaciones están por todas partes (gracias en parte a nosotros), no se puede confiar en ellas.

Considera ser voluntario/a para ayudar en la página web.

A continuación una aproximación al contenido del audio de este video. Para ver los gráficos, tablas, imágenes o citas a los que Dr. Greger se refiere, ve el video más arriba. La traducción y edición de este contenido ha sido realizada por María Belén Oliva voluntaria activa en NutritionFacts.org.

Si bien los ensayos aleatorizados controlados son confiables para evaluar intervenciones como los fármacos, son difíciles de hacer con la dieta. Las enfermedades dietéticas pueden tardar décadas en desarrollarse. No se le puede dar a la gente comida placebo, y es difícil hacer que se apeguen a las dietas asignadas, en especial por los años que se tarda en ver los efectos en los parámetros difíciles como las afecciones cardíacas o el cáncer. Por eso tenemos que usar estudios observacionales de muchas personas y sus dietas a lo largo del tiempo para ver qué alimentos se relacionarían con qué enfermedades. Y resulta interesante, si comparas los datos obtenidos de estudios observacionales de población frente a ensayos aleatorizados, en promedio, hay poca evidencia de diferencias significativas entre los hallazgos. No solo en la misma dirección del efecto, sino de la misma magnitud general del efecto en cerca del 90 por ciento de los tratamientos que observaron.

Pero, ¿qué pasa con la disparidad de la terapia de reemplazo hormonal de la que hablé en el último video? Resulta que cuando se vuelven a miran los datos, solo se trata de una diferencia en el momento en que se empezó con el Premarin, y mostraron los mismos resultados después de todo.

Aún si los ensayos observacionales brindaran pruebas de menor calidad, tal vez no necesitemos el mismo nivel de certeza cuando le decimos a alguien que coma más brócoli o beba menos refresco, comparado con la decisión de si quieres o no recetar fármacos. Después de todo, los fármacos recetados son la tercera causa principal de muerte en los Estados Unidos. Primero están las enfermedades cardíacas, el cáncer, y luego los médicos. Cerca de 100 000 estadounidenses mueren cada año por los efectos secundarios de fármacos recetados tomados según las indicaciones. Así que, dados los grandes riesgos, es mejor que tengas pruebas sólidas de que existen beneficios que superan los riesgos. Se juega con fuego; así que sí que quiero ensayos aleatorizados doble ciego, controlados por placebo para los fármacos. Pero, cuando le dices a la gente que coma menos donas, no necesitas el mismo nivel de prueba.

Al final, el artículo sobre el azúcar financiado por la industria que concluye que las pautas dietéticas que establecen su reducción no son confiables, porque se basan en tales "pruebas de baja calidad", entre comillas, es un ejemplo del mal uso del paradigma de los ensayos de fármacos en la investigación nutricional. Dices sí, pero ¿qué se suponía que debían hacer los autores? Si GRADE es la forma en que se juzgan las pautas, entonces no puedes culparlas. Pero no, existen otras formas, como por ejemplo: NutriGrade, un sistema de puntuación específicamente diseñado para evaluar y juzgar el nivel de la evidencia en la investigación nutricional. 

Una de las cosas que me gusta de NutriGrade es que tiene en cuenta el sesgo de financiación, así que los ensayos financiados por la industria tienen menos puntos, no es de extrañar que los autores financiados por la industria escogieran en su lugar el método de fármacos inapropiado. HEALM es otra, Jerarquías de Evidencia Aplicadas a la Medicina de la Forma de Vida, diseñada específicamente porque las herramientas existentes como el GRADO no son opciones viables cuando se trata de preguntas que no se pueden abordar del todo mediante ensayos aleatorizados controlados (RCT). Cada método de investigación tiene su contribución única. En un laboratorio, se exploran los mecanismos exactos, los RCT demuestran la causa y el efecto, y los estudios poblacionales grandes pueden estudiar muchísimas personas a la vez durante décadas.

Tomemos la historia de las grasas trans, por ejemplo. Teníamos ensayos aleatorizados controlados que mostraban que las grasas trans aumentaban los factores de riesgo de enfermedades cardíacas, y teníamos estudios poblacionales que mostraban que cuanto más grasas trans comía la gente, más enfermedades cardíacas tenían. Así que, juntos, estos estudios forjaron un sólido argumento de los efectos nocivos de los efectos nocivos de consumir grasas trans en las afecciones cardíacas, y entonces, se quitó, en gran medida, del suministro alimenticio del país, y se evitaron hasta 200.000 ataques cardíacos cada año. Ahora bien, es cierto que nunca tuvimos ensayos aleatorizados controlados que revisaran parámetros difíciles, como ataques cardíacos y muerte, porque eso llevaría años de aleatorizar a la gente a que coma latas de Crisco todos los días. No puedes permitir que lo perfecto sea enemigo de lo bueno cuando hay muchísimas vidas en juego.

Los funcionarios de salud pública tienen que trabajar con el mejor equilibrio de evidencia disponible. Es como cuando establecemos límites máximos tolerables para la exposición al plomo o los PCB. No es como si aleatorizáramos a los niños para que bebieran diferentes niveles de plomo y viéramos quién crecía con daños cerebrales tolerables. No se puede hacer ese tipo de experimentos; por ende, se tiene que extraer pruebas de todas las fuentes posibles y hacer su mejor aproximación.

“Aún si los RCT no están disponibles o no se pueden llevar a cabo, hay mucha evidencia de estudios observacionales sobre las causas nutricionales de muchos cánceres, como en la carne roja, lo que aumenta el riesgo de cáncer colorrectal”. Así que, si las pautas dietéticas destinadas a la prevención del cáncer se evaluaran con el enfoque de GRADE diseñado por fármacos, llegarían a la misma conclusión que el artículo sobre el azúcar: evidencia de baja calidad. No sorprende que una institución financiada por la industria cárnica contratara al mismo tipo que ayudó a idear y diseñar el estudio financiado por la industria azucarera. Y, el autor principal que dice que podemos obviar las directrices dietéticas para reducir el consumo de carne roja y procesada, porque usaron los métodos de GRADE para puntuar la certeza de la evidencia, y aunque las pautas dietéticas actuales recomiendan limitar el consumo de carne, sus resultados demostraron predeciblemente que la evidencia era de baja calidad. 

Antes de sumergirme en los artículos sobre la carne, hay una última ironía sobre el artículo del azúcar. Los autores usaron la incongruencia de las recomendaciones exactas de las directrices sobre el azúcar durante 20 años para plantear inquietudes sobre la calidad de las directrices. Obviamente, esperaríamos que las directrices evolucionaran, pero las más recientes muestran una notable coherencia, salvo una: la directriz del Instituto de Medicina de 2002 que dijo que una cuarta parte de tu dieta podría ser solo azúcar sin correr en deficiencias. Pero ese caso lo financió, en parte, el instituto de galletas y dulces financiado por Coca Cola, Pepsi, que ahora dice, oye, como las recomendaciones están por todas partes (gracias en parte a nosotros), no se puede confiar en ellas.

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Gráficos de Avo Media

Nota del Doctor

Este es el tercer video de una serie de ocho partes sobre cómo las industrias afectan a las directrices dietéticas y sanitarias. Los dos primeros videos introdujeron lo que pasó cuando el comité de 2015 de las directrices dietéticas recomendó reducir el consumo de azúcar:

A continuación, veremos los artículos recientes en los Anales de Medicina Interna sobre el consumo de carne:

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