El sobretratamiento del carcinoma ductal localizado

La traducción de este texto viene de la mano de nuestra voluntaria Carmen Otero Romero.

Nueve de cada diez mujeres no se dan cuenta de que ciertos cánceres de mama nunca les habrían causado ningún problema o no se habrían detectado en vida. El problema del carcinoma ductal localizado en primer plano.

El objetivo de los cribados de cáncer es “detectar enfermedades potencialmente mortales lo más pronto posible y siendo aún curables. Por lo tanto, los programas de cribado de cáncer eficaces hacen que aumente la incidencia de cánceres detectados en una etapa temprana y disminuye la incidencia de cáncer que se presenta en una etapa tardía”. Suena razonable porque habrías visto todos esos cánceres pequeños que antes no se habrían detectado para así extirparlos. Sin embargo parece que no sucede lo mismo con las mamografías, como puedes ver en el minuto 0:30 de mi video Sobretratamiento en la etapa 0 del cáncer de mama (DCIS). En efecto, a medida que incrementaron el número de mamografías en los 80, el diagnóstico de cánceres precoces se disparó. Entonces, lo que nos gustaría es ver reflejado este aumento de mamografías en una disminución de casos de cánceres en etapa tardía. Si se detecta el cáncer de forma precoz, no se detectaría en etapa tardía, ¿verdad? Incorrecto. La incidencia de cáncer en etapa tardía no pareció disminuir en absoluto.

Otra forma de ver esto es comparando las tasas de mamografías de todo el país. Cuantas más mamografías se hagan, mayor será el número de personas que se sometan a ellas y se detectarán más cánceres de forma precoz. ¡Excelente! Y la tasa de enfermedad en fase avanzada también debería disminuir, ¿verdad? Correcto, pero no es así. Como puedes ver en el minuto 0:59 en mi video, se han extirpado muchos cánceres precoces con cirugía, radiación u otros tratamientos, lo que significaría que no se debería encontrar la misma cantidad de cánceres en etapa tardía, es decir, debería haber una disminución equivalente de cánceres detectados en etapa tardía, pero no fue así. Las mamografías detectan muchos cánceres pequeños, pero sin “la consiguiente disminución en la detección de cánceres más grandes”, lo que explicaría por qué cuantas más mamografías se realizan, más cánceres se detectan y sin embargo el número de muertes por cáncer de mama no parece variar. Espera. Se acaba con cientos de miles de cánceres tras su detección. ¿Por qué no mueren tantas mujeres? “Juntos, estos hallazgos sugieren un sobrediagnóstico generalizado”, lo que significa que el cáncer detectado en las mamografías nunca habría progresado hasta el punto de afectar la vida de una mujer y, por tanto, no se habría descubierto ni habría causado ningún daño si nunca se hubiera detectado.

Volviendo al gráfico que mostré anteriormente, que puedes ver de nuevo en el minuto 2:00 de mi video, si eliminar todos esos cánceres en etapa precoz no condujo a reducir bastantes cánceres en etapa tardía, esto sugiere que la mayoría no habrían crecido durante ese tiempo o incluso pueden desaparecer por sí mismos. Esto “explicaría casi todo el aumento en la incidencia que se observa cuando se realizan mamografías”. De hecho, “muchos cánceres de mama invasivos detectados mediante mamografías siguen sin detectarse mediante cribados tras 6 años, lo que sugiere que el curso natural de muchos de los cánceres de mama invasivos detectados mediante cribados es la regresión espontánea”, es decir, desaparecen sin más.

Se sabe desde hace más de un siglo que a veces incluso un cáncer de mama metastásico grave puede desaparecer de manera espontéanea. El problema es que no se puede saber si esto sucederá o no, por lo que si se descubre un cáncer, la respuesta natural es tratarlo. Esto puede ser especialmente complicado para el carcinoma ductal localizado (CDIS), el llamado cáncer de mama en estadio cero. Ductal significa “en los conductos mamarios”, carcinoma significa “cáncer” y localizado significa “en su lugar” o “en posición”, sin extenderse fuera del conducto. Y un CDIS puede crear pequeñas calcificaciones detectables en una mamografía, como puedes ver en el minuto 3:07 de mi video.

El objetivo de las mamografías era “identificar una enfermedad invasiva temprana, por lo que la gran cantidad de CDIS diagnosticados fueron tanto inesperados como indeseados”. “Antes de la aparición de los cribados, el carcinoma ductal localizado (CDIS) constituía aproximadamente el 3% de los cánceres de mama detectados”. Ahora, el CDIS representa una parte significativa. “Las células que forman el CDIS pueden hacer que parezca un cáncer invasivo… y por tanto se asumió que estas lesiones eran las precursoras del cáncer” —cáncer en estadio cero— “y que la extirpación y tratamiento tempranos reducirían la incidencia y la mortalidad por cáncer. Sin embargo, estudios epidemiológicos (poblacionales) a largo plazo han demostrado que la extirpación (quirúrgica) de 50 000 a 60 000 lesiones CDIS anuales no ha ido acompañada de una reducción de incidencias de cánceres de mama invasivos. Esto contrasta con la experiencia en extirpación de pólipos de colon (con colonoscopia) y las lesiones de neoplasia intraepitelial del cuello uterino (lesiones cervicales precancerosas, gracias a la prueba de Papanicolaou), en las que la eliminación de las lesiones precursoras ha llevado a una disminución en la incidencia de cáncer de colon y de cuello uterino, respectivamente”. Son programas de detección de cáncer que funcionan.

Los radiólogos argumentan que no es tanto el problema el sobrediagnóstico sino el sobretratamiento. Claro, es terrible recibir un diagnóstico de cáncer de mama a pesar de que el cáncer nunca te habría hecho daño, pero no puedes saberlo en ese momento, por lo que la mayoría de las mujeres se someten a un tratamiento quirúrgico y de radiación agresivos. ¿Qué sucede cuando se compara la tasa de supervivencia de cáncer de mama durante diez años en mujeres con CDIS de estadio cero? Entre las mujeres que optaron por no someterse a ninguna cirugía, el 1,2 % de ellas murió de cáncer de mama en una década. Pero durante esos mismos diez años, de las mujeres que se sometieron a una cirugía, una tumorectomía o una mastectomía completa para extirpar el cáncer, el 1,4 % murió de cáncer de mama. Por tanto, no hay diferencia aunque te sometas a una cirugía.

Actualmente, se están llevando a cabo ensayos controlados aleatorizados para ponerlo a prueba, pero es “increíblemente difícil convencer a un paciente con un diagnóstico probado de CDIS de que no se someta a la terapia quirúrgica estándar”, ya que muchos simplemente quieren quitárselo. “El miedo al cáncer paraliza a los pacientes y pueden recurrir a medidas terapéuticas drásticas que pueden no ser necesarias”; medidas excesivas como hacerse una doble mastectomía. ¿Cómo podemos prevenir esto? ¿Y si probamos a cambiar el nombre? “Un grupo de trabajo del Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. propuso sustituir el término “carcinoma” por “lesión indolente de origen epitelial”. “Usemos un lenguaje que genere menos miedo”, ¿no? ¿Es tan grave un tumor “inactivo”?

¿Otra opción para evitar este dilema? Simplemente no te hagas la prueba. Sin embargo, a las mujeres no se les suele decir esto. Menos de 1 de cada 10 mujeres sabía que las mamografías conllevaban posibles daños, y más de 9 de cada 10 desconocían que algunos cánceres de mama nunca causan problemas. Pocas habían oído hablar del CDIS, pero, cuando se les informó al respecto, la mayoría desearon haber sido informadas antes de inscribirse en los cribados.

“En la actualidad, una vez se detecta un cáncer no es posible distinguir los casos en los que corre peligro tu vida de los inactivos (potencialmente inofensivos). Por lo tanto, el sobrediagnóstico sólo puede evitarse absteniéndose de realizar un cribado mamario” y saltándose todas las mamografías.

Así es como la investigadora Alexandra Barratt explicó su propia decisión de evitar el cribado: “estoy… preocupada por la posibilidad que hay de que me pueda dañar gravemente el tratamiento de un cáncer que nunca habría afectado a mi salud”. Dado que la única forma de evitar abrir esa “caja de Pandora” era no hacerse mamografías, decidió antes que nada intentar mejorar su dieta y estilo de vida para prevenir el cáncer de mama.

¿Qué hemos aprendido?

El propósito del cribado del cáncer es la detección temprana de enfermedades potencialmente mortales cuando se encuentran en una etapa donde son más fáciles de curar. Sin embargo, a medida que aumentaron las mamografías en la década de los 80, el diagnóstico de cánceres precoces aumentó mientras que la incidencia de cáncer en etapa tardía no experimentó una gran disminución.
Las mamografías detectan muchos cánceres precoces que luego pueden eliminarse mediante cirugía, radiación o quimioterapia. La razón por la que no hay una disminución en aproximadamente la misma cantidad de cánceres en etapa tardía que se han descubierto puede ser debido a un sobrediagnóstico generalizado: el diagnóstico y el tratamiento de cáncer de mama de una mujer cuya salud jamás habría peligrado.
Muchos cánceres de mama invasivos identificados durante las mamografías pueden desaparecer espontáneamente. Incluso el cáncer de mama metastásico grave puede desaparecer de forma espontánea, algo que sabíamos desde hace más de un siglo.
La inclinación natural al encontrar un cáncer es tratarlo, lo cual es particularmente desafiante para el carcinoma ductal localizado (CDIS), el llamado cáncer de mama en etapa cero. El CDIS puede crear pequeñas calcificaciones que pueden detectarse en una mamografía y sus células pueden parecer un cáncer invasivo. Sin embargo, la extirpación quirúrgica de las lesiones CDIS no ha ido acompañada de una reducción en la incidencia de cánceres de mama invasivos.
Cuando se compara la tasa de supervivencia de cáncer de mama durante diez años en mujeres con CDIS de estadio cero con respecto a la tasa de mujeres que optaron por no someterse a ninguna cirugía, el 1,2 % de ellas murió de cáncer de mama en esa década. Durante esos mismos diez años, de las mujeres que se sometieron a una cirugía, una tumorectomía o una mastectomía completa para extirpar el cáncer, el 1,4 % murió de cáncer de mama. Por tanto, no hay diferencia aunque te sometas a una cirugía.
Para ayudar a reducir el miedo al cáncer que puede paralizar a los pacientes, un grupo de trabajo del Instituto Nacional del Cáncer de EE.UU. ha recomendado eliminar la palabra “carcinoma” en CDIS y cambiarla a “lesión indolente de origen epitelial”.
Evitar las pruebas de detección es otra opción para evitar el sobrediagnóstico, pero menos de 1 de cada 10 mujeres conocen los posibles daños que conllevan las mamografías, y más de 9 de cada 10 desconocen que algunos cánceres de mama nunca causan problemas.

Otros videos sobre las mamografías y el cáncer de mama:

Pude tratar el tema de las colonoscopias en un solo videos, así que no te lo pierdas: ¿Deberíamos hacernos colonoscopias a partir de los 50?.

Y, sobre las pruebas médicas, tampoco te pierdas ¿Vale la pena someterse a chequeos médicos anuales? y ¿Vale la pena someterse a un examen físico anual?.

Un saludo,

Michael Greger

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