¿Es posible que las mamografías no salven tantas vidas como pensamos?

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mammogram

La traducción de este texto viene de la mano de nuestra voluntaria Carmen Otero Romero.

Por cada vida salvada gracias a las mamografías se sobrediagnostican y convierten en pacientes con cáncer de mama sin necesidad a al menos entre dos y diez mujeres, con todos los daños que conlleva la quimioterapia, la radiación o la cirugía, pero sin ningún beneficio.

¿Qué impacto tuvo el cambio en las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF) de 2009 que consistía en retrasar las mamografías rutinarias hasta los 50 años? Irónicamente, el porcentaje de mujeres de 40 años que se hacen mamografías puede que en realidad haya aumentado. La idea es que toda esa atención mediática que gira en torno a este cambio en las recomendaciones puede haber hecho que las mujeres recuerden hacerse las mamografías, lo que subraya la necesidad de plasmar mejor la evidencia en la práctica.

Las nuevas recomendaciones de la USPSTF muestran que los Estados Unidos se acercan a los estándares europeos, en los que recomiendan mamografías cada pocos años a partir de los 50. En 2015, la Sociedad Americana Contra el Cáncer (ACS) hace la diferencia y, como puedes ver en el minuto 0:36 en mi video ¿Salvan vidas las mamografías?, recomendaba una mamografía anual a partir de los 45 años y luego cambiar a cada dos años a los 55. La ACS sugirió que esto reduciría el riesgo vitalicio de morir de cáncer de mama del 2,7 por ciento a menos del 2 por ciento, basado en parte en una revisión sistemática realizada por la Colaboración Cochrane, un bastión muy respetado de la medicina basada en la evidencia. Pero los autores de la revisión Cochrane informaron de que la Sociedad Americana del Cáncer había utilizado el número incorrecto. Si miras los estudios donde en su revisión se consideró como “adecuadamente aleatorizados”, dijeron que no parecía haber ningún beneficio significativo en cuanto a la mortalidad de las mamografías. Es más, afirmaron que “sin duda, los datos disponibles no respaldan la idea popular de que las pruebas de detección [del cáncer de mama] salvan vidas. La ACS es una organización política con vínculos financieros con empresas con intereses en la industria multimillonaria del cáncer de mama y las mamografías”.

La revisión Cochrane concluyó: “Los estudios que proporcionaron la información más fiable mostraron que el cribado no redujo la mortalidad por cáncer de mama”. Si eso es cierto, todo cambia. “Creemos que ha llegado el momento de reevaluar si la mamografía universal debe recomendarse a cualquier grupo de edad”.

Y eso es exactamente lo que hizo el Consejo Médico de Suiza. Al explicar su posición, dijeron: “Nos quedamos impresionados al saber que los beneficios de la mamografía superaban los daños… Es fácil promover hacerse mamografías si la mayoría de las mujeres cree que previenen o reducen el riesgo de contraer cáncer de mama y se salvan muchas vidas mediante la detección temprana de tumores agresivos. Lamentablemente no es así, y creemos que es necesario que se informe de ello a las mujeres. Desde una perspectiva ética, es difícil justificar un programa de salud pública que claramente no produce más beneficios que daños”.

Como era de esperar, su “informe causó un gran revuelo”. Los críticos argumentaron que “el informe inquietó a las mujeres y nos preguntamos cómo evitar inquietarles, dada la evidencia disponible”.

¿Qué dijeron las mujeres cuando se les preguntó por lo que ellas consideraban beneficios de las mamografías periódicas? Como puedes ver en minuto 2:36 de mi video, creen que reduce a la mitad el riesgo de morir de cáncer de mama, salvando la vida de aproximadamente 1 de cada 12 mujeres. Sin embargo, las cifras son muy diferentes. En primer lugar, el riesgo de morir de cáncer de mama independientemente del cribado es menor de lo que la mayoría de mujeres piensa, y la reducción del riesgo de muerte del cribado es mucho menor: aproximadamente 5 de cada 1000 mujeres mueren de cáncer de mama sin cribado y 4 de cada 1000 mueren con cribado. ¿No merece la pena salvar la vida de una mujer entre mil? Imagínate que eres miembro de esa familia entre mil cuya madre salvaron. Pero incluso eso puede no ser cierto.

Es decir, “la mamografía sistemática podría prevenir aproximadamente una muerte atribuida al cáncer de mama por cada 1000 mujeres examinadas, pero no había evidencia que sugiriese que la mortalidad general se haya visto afectada”, lo que significa que en realidad no se salvan vidas. Se han realizado diez ensayos aleatorizados de detección con mamografías y ninguno ha mostrado un beneficio general en la mortalidad. ¿Cómo es que tiene sentido? Si las mamografías evitan que una de cada mil mujeres muera de cáncer de mama, entonces la única forma en la que no se salvan vidas es si las mamografías, de alguna manera, condujesen a la muerte de una de cada mil mujeres sanas. Pero eso es ridículo, ¿verdad?

Permíteme presentarte el concepto de sobrediagnóstico. Lo cierto es que es posible que algunos de los pequeños tumores detectados en las mamografías nunca fueran a progresar y algunos incluso hubieran desaparecido por sí solos. Por lo tanto, si esos tumores no se hubieran detectado durante el cribado, las mujeres no se habrían enterado y nunca se habrían visto afectadas por ellos o incluso sabido que los tenían. Pero, una vez se detecta el cáncer en una mamografía, debe tratarse, porque no sabemos lo que va a hacer. Y en los casos sobrediagnosticados en los que nunca les haría daño el tumor, tratan el cáncer de mama innecesariamente.

Sin embargo, ¿qué tan común es eso? “Por cada vida salvada por la mamografía, entre dos y diez mujeres son sobrediagnosticadas“. Esto significa que se convierten innecesariamente en pacientes con cáncer de mama. “Las mujeres sobrediagnosticadas no obtienen beneficios de la quimioterapia, la radiación o la cirugía. Todo lo que experimentan es daño”. Y este daño puede incluir la muerte. De hecho, “el aumento de los sobrediagnósticos supone un aumento de la mortalidad por los daños de la radioterapia y la quimioterapia administradas a mujeres sanas”. Imagínese en ese caso ser de esa familia cuya madre murió.

Lo preocupante es que los tratamientos de radiación innecesarios pueden matar a tantos como salvan, razón por la cual no hay evidencia de un beneficio neto en la mortalidad. Los tratamientos de radiación en el tórax aumentan el riesgo de muerte por enfermedad cardíaca y cáncer de pulmón. Esos riesgos pueden ser aceptables si realmente tienes un cáncer de mama, que de otro modo te mataría, pero los tratamientos “que son beneficiosos para pacientes reales pueden ser letales para personas sanas sobrediagnosticadas”, aquellas que nunca deberían haber sido tratadas desde el principio.

Incluso si las mamografías no le salvan la vida, ¿podrían salvar su seno? Si detectan un tumor a tiempo, ¿se podría evitar una mastectomía? Puede ocurrir lo contrario. Los investigadores de Cochrane explican: “Publicamos el informe principalmente porque creemos que es importante que las mujeres sepan que las pruebas de detección aumentan el riesgo de perder un seno”.

“La mamografía se ha promovido al público con tres simples promesas que parecen estar todas equivocadas… La detección no parece hacer que las mujeres vivan más tiempo”; en cambio, puede “aumentar de forma innecesaria las mastectomías. Los cánceres en realidad no se detectan temprano, se detectan muy tarde”. Pueden pasar décadas para que un tumor crezca lo suficiente como para ser detectado en una mamografía, e incluso cuando se detectan, es posible que no crezcan más, por lo que nos preocupa “que también se detecten en cantidades demasiado grandes. Hay tanto sobrediagnóstico que si una mujer realmente no quiere convertirse en paciente de cáncer de mama, tal vez debería “evitar ir a las pruebas de detección”. Pero si tuvieses cáncer de mama, ¿no querrías saberlo?

“La pequeña probabilidad de que una mujer pueda evitar una muerte por cáncer de mama debe sopesarse con el escenario más probable, que tenga un resultado positivo falso y posibles pruebas de seguimiento innecesarias (incluidas las pruebas invasivas); un resultado negativo falso, con falsa seguridad o retraso en el diagnóstico; o lo que es peor, el diagnóstico y el tratamiento de un cáncer que de otro modo no habría amenazado su salud o ni siquiera habría llamado tu atención”.

¿Qué hemos aprendido?

  • A pesar de la recomendación del panel de expertos de El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) sobre retrasar las mamografías rutinarias hasta los 50 años, es posible que haya habido un aumento del porcentaje de mujeres de 40 años que se hacen mamografías, probablemente debido a que los medios se hicieron eco del cambio.
  • Los estándares europeos recomiendan mamografías cada pocos años a partir de los 50, y la Sociedad Americana Contra el Cáncer (ACS) recomienda la detección anual a partir de los 45 años y cada dos años a partir de los 55.
  • La Colaboración Cochrane, un bastión muy respetado de la medicina basada en evidencia, determinó que no parecía haber ningún beneficio significativo de las mamografías en la mortalidad, afirmó que “los datos disponibles en realidad no respaldan la creencia popular de que la detección [del cáncer de mama] salva vidas” y concluyó que “ha llegado el momento de reevaluar si la mamografía universal debe recomendarse para cualquier grupo de edad”. También identificó a la ACS como una organización política con conflictos de intereses financieros, ya que tiene vínculos con empresas asociadas con la industria multimillonaria de las mamografías.
  • Los beneficios obtenidos de la mamografía en los que se suele incidir incluyen reducir a la mitad el riesgo de morir de cáncer de mama, lo que puede salvar la vida de aproximadamente 1 de cada 12 mujeres. En realidad, el riesgo de morir de cáncer de mama independientemente del cribado es menor de lo que la mayoría de las mujeres piensa y la reducción del riesgo del cribado es mucho menor, con aproximadamente 5 de cada 1000 mujeres que mueren de cáncer de mama sin cribado, en comparación con las 4 de cada 1000 que mueren con cribado.
  • Por cada vida salvada por una mamografía, entre 2 y 10 mujeres son sobrediagnosticadas y se convierten en pacientes con cáncer de mama sin necesidad, con todos los daños de la quimioterapia, la radiación o la cirugía sin sus beneficios.
  • Los tratamientos de radiación innecesarios pueden matar a tantos como salvan, y los tratamientos de radiación en el tórax aumentan el riesgo de morir por enfermedades cardíacas y cáncer de pulmón.
  • La revisión de la Colaboración Cochrane: “La pequeña probabilidad de que una mujer pueda evitar una muerte por cáncer de mama debe sopesarse con el escenario más probable, que tenga un resultado positivo falso y posibles pruebas de seguimiento innecesarias (incluidas las pruebas invasivas); un resultado negativo falso, con falsa seguridad o retraso en el diagnóstico; o lo que es peor, el diagnóstico y el tratamiento de un cáncer que de otro modo no habría amenazado su salud o ni siquiera habría llamado tu atención”.

Otros videos sobre las mamografías y el cáncer de mama:

Pude tratar el tema de las colonoscopias en un solo videos, así que no te lo pierdas: ¿Deberíamos hacernos colonoscopias a partir de los 50?.

Y, sobre las pruebas médicas, tampoco te pierdas ¿Vale la pena someterse a chequeos médicos anuales? y ¿Vale la pena someterse a un examen físico anual?.

Un saludo,

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